Ciąża a wizyta u stomatologa, czyli opieka stomatologiczna kobiet w ciąży

Poniżej przedstawiam wam wyniki ankiety, którą zrobiłyśmy razem z moją znajomą lekarz dentystą Angeliką Kobylińską.

  • Odpowiedzi udzieliło 3465 kobiet w średnim wieku 31,17 lat. Dla 73,33% była to pierwsza ciąża (średni wiek 26,79 lat), dla 26,67% kolejna (średni wiek 43,09 lat). Blisko co czwarta z Was poroniła 22,48%.
  • W większości poród odbył się siłami natury – 59,19%, rzadziej cięciem cesarskim ze wskazań nagłych – 22,08% i planowym – 16,08%. Odsetek dzieci urodzonych z niedotlenieniem lub w zamartwicy był niski (5,6% i 2,48%).

Najwięcej dzieci urodziło się zimą, najmniej jesienią. Więcej było chłopców – 52,90%.

This image has an empty alt attribute; its file name is pora-roku-porod.jpgNiemal co trzeciej ciąży (29,5%) towarzyszyły choroby. Najczęściej był to zagrażający poród przedwczesny (54,5%) i niedoczynność tarczycy (54,8%).

This image has an empty alt attribute; its file name is choroby-ogolne-ciaza.jpgNiestety 3,23% z Was czynnie paliło papierosy w ciąży i 10,45% – biernie. O tym jako szkodliwe dla matki i zdrowia dziecka jest palenie chyba każdy wie. Niestrudzenie próbujemy zachęcić wszystkie kobiety do rzucenia palenia już na etapie planowania ciąży, a ciężarne jak najszybciej.

This image has an empty alt attribute; its file name is palenie-papierosow-w-ciazy.jpgWiększość z Was wskazała duże miasto jako miejsce zamieszkania, a z punktu widzenia metodologii badania cieszy nas, że odpowiedzi udzieliło mniej więcej po równo mieszkanek dużych i małych miast oraz wsi.

Głównym źródłem utrzymania okazała się praca umysłowa i fizyczna. Co piąta z Was nie pracuje. W większości odpowiadały kobiety z wyższym wykształceniem – 63,2% lub średnim (21,8%) i niepełnym wyższym (11,7%). Swoją sytuację materialną oceniłyście głównie jako dobrą – 41% i średnią – 49,7%.

This image has an empty alt attribute; its file name is sytuacja-materialna-ciaza.jpg

Ucieszyły nas Wasze odpowiedzi na temat współpracy ginekolog-dentysta. Aż 17,6% lekarzy kierowało Was na konsultację stomatologiczną i 8,5% wymagało pisemnej informacji zwrotnej. Może wydawać się Wam, że to mało, ale dla nas bardzo dużo.

This image has an empty alt attribute; its file name is skierowanie-stomatolog-ciaza.jpg

Z opieki stomatologicznej w ciąży skorzystało 62,4% z Was, jednak skierowanie od ginekologa jako przyczynę zgłoszenia wskazało tylko 19% z tych, które wizytę odbyły. Głównie zgłaszałyście się do gabinetów prywatnych (65,9%). Najczęstszym powodem zgłoszenia się do dentysty była potrzeba leczenia próchnicy/utrata wypełnienia i ból zęba oraz obecność kamienia nazębnego.

Są to dla nas cenne informacje, gdyż zarówno stan zapalny związany z próchnicą, jak i kamieniem nazębnym, który jest głównym winowajcą, jeśli chodzi o zapalenia dziąseł, są czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej dziecka.

Spośród tych kobiet, które zgłosiło się do dentysty tylko u 62,8% wykonano jakikolwiek zabieg, co dziwi, gdyż wizyty stomatologiczne służą nie tylko do interwencji leczniczej, gdy jest taka potrzeba, ale powinny być także ukierunkowane na działania z zakresu profilaktyki, np. aplikacji lakieru fluorkowego (NFZ refunduje dwukrotną aplikację u ciężarnych z zachowaniem 6-miesięcznego odstępu).

Dlatego smuci mnie fakt, że podczas wizyt stomatologicznych tak mało jest czasu poświęcanego na profilaktykę, co potwierdza niski odsetek tych z Was, u których przeprowadzono lakierowanie zębów (10,5%) i wysoki, bo aż 37,2% u których podczas wizyty nie przeprowadzono żadnego zabiegu – ani leczniczego, ani profilaktycznego. U 85,3% przeprowadzono leczenie próchnicy, a więc skutków braku profilaktyki.

This image has an empty alt attribute; its file name is zabiegi-stomatologiczne-ciaza.jpgThis image has an empty alt attribute; its file name is profilaktyka-fluorkowa-ciaza.jpg

This image has an empty alt attribute; its file name is leczenie-prochnicy-ciaza.jpg
Kontrowersje wzbudza nieraz usuwanie kamienia nazębnego przy pomocy tzw. ultradźwięków (inaczej nazywanego skalingiem). Jest to zabieg całkowicie bezpieczny. Natomiast, tak jak wspominałam, stan zapalny dziąseł związany z płytką i kamieniem nazębnym może nieść ze sobą niekorzystne konsekwencje dla przebiegu ciąży i zdrowia dziecka.

Również stosowanie znieczulenia miejscowego w ciąży budzi wśród pacjentek i lekarzy obawy – zupełnie niepotrzebnie. Zastosowanie znieczulenia ze środkami obkurczającymi naczynia pozwala użyć mniejszej ilości samego znieczulenia, zminimalizować nieprzyjemne odczucia w trakcie leczenia, a tym samym zmniejszyć stres pacjentki i zwiększyć jej komfort.

This image has an empty alt attribute; its file name is radiologia-zebow-ciaza.jpg

Położenie miednicowe – czy to powód do zmartwienia?

O tyle, o ile u większości zwierząt pozycja potomka do porodu nie ma większego znaczenia, o tyle u człowieka najkorzystniej jest, jeżeli nasza najważniejsza, a zarazem największa i najtwardsza część ciała czyli głowa urodziła się jako pierwsza. 95-97% dzieci właśnie w takiej pozycji, nazywanej położeniem główkowym (ang. cephalic presentation), pod koniec ciąży (czyli po 37 tygodniu) się znajduje.

3-5% płodów po 37. tygodniu ciąży nie jest fizjologicznie, czyli prawidłowo, ułożone do porodu. Większość tych dzieci leży miednicowo, część leży poprzecznie w brzuchu mamy lub skośnie. Pod pojęciem położenia miednicowego znajduje się tak naprawdę kilka różnych pozycji.

Położenie miednicowe w kilku wariantach

Położenie miednicowe występuje w 3 wariantach:

  • położenie pośladkowe,
  • położenie stópkowe,
  • położenie miednicowe zupełne (najkorzystniejsze z wszystkich położeń miednicowych), co oznacza, że dzieciątko leży pupą w dół i ma wszystkie stawy kończyn dolnych zgięte, czyli siedzi jakby „po turecku”.

Przy położeniu miednicowym zupełnym obwód części przodującej do porodu, czyli tej która rodzi się jako pierwsza – jest zazwyczaj taki sam jak obwód główki – i porody miednicowe z pozycji miednicowej zupełnej są przez to dla kobiety i dziecka najkorzystniejsze.

Niestety przed rozpoczęciem się akcji porodowej bardzo ciężko lub wręcz niemożliwe jest ocenić w jakiej z odmian miednicowych pozycji dzieciątko się znajduje. Co więcej dzieciątko może w trakcie porodu zmienić ułożenie nóżek i płynnie przejść z jednej pozycji w inną.

Głównym problemem przy porodzie z położenia miednicowego jest dokładnie to samo co przy porodzie z pozycji główkowej – czyli poród główki, to ona stanowi „największy” opór.

Jednak zasadniczą różnicą pomiędzy porodem z położenia główkowego a miednicowego jest kolejność – to co napisze jest oczywiste i logiczne, ale też być może nikt o tym tak nie myślał. Jeżeli poród z położenia główkowego nie postępuje – np. bo miednica mamy jest za mała – to wykonujemy cesarskie ciecie, kiedy całe dziecko jest „w środku”. Natomiast przy porodzie miednicowym, jeżeli poród nie postępuje na poziomie porodu główki to cała reszta ciała „jest już na zewnątrz” i wykonanie szybkiego cięcia cesarskiego staje się de facto niemożliwe.

Dlaczego niektóre dzieci leżą miednicowo?

To jest bardzo trudne pytanie, na które nie do końca znamy odpowiedź. Ale spróbuję Wam część zagadnień z naturalnym obrotem dziecka do porodu przybliżyć.

Prawie do końca II trymestru, czyli około 27.-28. tygodnia ciąży – zdecydowana większość płodów leży w tak zwanych pozycjach dowolnych. To znaczy, że może się dowolnie ruszać w brzuszku mamy, w jednej chwili może leżeć poprzecznie a chwilę później pupą w dół, a jeszcze chwilę później główką w dół i tak w kółko. Niektóre dzieci częściej się „wiercą” inne rzadziej – nie ma w tym nic złego. Taki mają temperament.

Przytoczę tu pewną historyjkę mojej przyjaciółki Klaudii – jej synek już od 20. tygodnia ciąży na każdym USG – a miała ich kilka, był ułożony główkowo. Klaudia się martwiła „Jak to? Czemu Jasiek już od 20. tygodnia leży jak do porodu”. Uspokajałam ją, że to zupełnie normalne, że dobrze leży i nie ma się czym przejmować, a to, że się nie wierci być może znaczy, że jest chłopaczek spokojny z charakteru.

Tymczasem byłam równolegle w ciąży i Rogerek co kilka dni miał inną pozycję. Rok później pojechałyśmy z naszymi synkami na wakacje na Sardynię – zgadnijcie, który latał jak szalony po plaży a który grzecznie lepił zamki z piasku. Jasiek był tym spokojnym i jest taki do dziś. Ta historia pokazuje mi, że temperament mamy już w okresie prenatalnym.

No, ale wracając do meritum i treści tego wpisu – zdecydowana większość dzieci pod koniec drugiego trymestru układa się już prawidłowo, czyli główkowo do porodu. Natura to tak wymyśliła, że główka dziecka swoim największym obwodem pasuje do wchodu miednicy kostnej mamy niczym klucz do dziurki od klucza. Ten klucz (główka) jak wiecie rośnie i w końcu jak ma odpowiedni rozmiar po prostu „wpada” do przeznaczonej dla niego dziurki (miednicy mamy) wykonując dowolne ruchy w brzuchu.

90% dzieci podczas USG III trymestru, czyli pomiędzy 28.-32. tygodniem ciąży, jest już w położeniu główkowym i zdecydowana większość z nich zostaje w takiej pozycji do porodu.

Z tych 10% dzieci, które jeszcze nie leżą główkowo około połowa samoistnie się odkręci do 34. tygodnia. Po tym terminie już bardzo niewiele dzieci się odwraca prawidłowo do porodu – ale nie można tego też stuprocentowo wykluczyć.

Znam dobrych kilka sytuacji gdzie pacjentka przychodziła na planowe ciecie cesarskie, bo dziecko było ułożone miednicowo, a w 40. tygodniu w dniu planowego CC, sprawdzając położenie na izbie przyjęć dziecko leżało główkowo i kobieta zamiast na salę cięć wróciła do domu, aby kilka dni poczekać jeszcze na naturalny poród.

Dlaczego zdarza się, że dziecko się nie odwraca?

Tak naprawdę wszystko sprowadza się do trzech czynników:

  • miednica mamy ma nietypowy kształt,
  • główka dziecka ma nietypowy kształt,
  • dziecko się mniej rusza albo z jakichś przyczyn ma ograniczone ruchy.

Chciałabym teraz podać przykłady dla każdego z tych czynników, ale na wstępie chcę zaznaczyć, że w teorii to wszystko się wydaje logiczne i proste, a w praktyce to najzwyczajniej nie wiem dlaczego akurat to dziecko, u tej mamy się nie odwróciło.

Zmieniony kształt wchodu miednicy mamy:

  • wady wrodzone miednicy (m.in. dysplazja stawów biodrowych),
  • pourazowe zmiany kształtu miednicy kostnej,
  • łożysko przodujące, ponieważ zakrywa kształt miednicy.

Zmieniony kształt główki dziecka:

  • wady wrodzone – w bardzo wielu wadach genetycznych kształt główki może być zmieniony, np. bardziej okrągły jak w zespole Downa lub zespole Pradera-Williego. Istnieje też szereg wad gdzie obwód główki jest powiększony np. różne odmiany wodogłowia oraz dysplazji kostnych;
  • również dzieci z małą główką częściej są ułożone miednicowo – czyli wcześniaki lub dzieci z hipotrofią płodu.

Ograniczenie ruchów płodu:

  • krótka pępowina przy łożysku umiejscowionym wysoko w macicy,
  • małowodzie – paradoksalnie wielowodzie też może przyczyniać się do położenia miednicowego, bo dziecko ma aż za dużo miejsca do ruchu,
  • wrodzone wady macicy: macica dwurożna, macica podwójna, przegrody macicy,
  • duże mięśniaki macicy zmieniające kształt jamy macicy,
  • ciąże mnogie,
  • i najczęstsze – leniwe dziecko, któremu wygodnie w położeniu miednicowym. 😉

Te z Was, które mają dzieciątko w położeniu miednicowym pewnie mają teraz puls 160/minutę, bo się zmartwiły, że coś z ich dzieckiem lub nimi samymi jest nie tak. SPOKOJNIE – wdech, wydech 🙂

To są czynniki sprzyjające – ale u większości (zdecydowanej większości!) z Was dziecko będzie zupełnie zdrowe! I prawdopodobnie nigdy się nie dowiemy, dlaczego dziecko tak, a nie inaczej się ułożyło do porodu.

Co zrobić, jeżeli podczas USG III trymestru nasze dziecko leży ułożone miednicowo?

Prawda jest taka, że za wiele zrobić się nie da. Zacznę od tego czego macie nie robić… i uwaga! To nie są moje pomysły tylko historie internetowe oraz niestety też moich pacjentek.

  1. Nie stawajcie na głowie – to nie pomoże.
  2. Nie przykładajcie zimnych lodowatych okładów do główki dziecka „aby stamtąd się ruszyło”.
  3. Nie świećcie światełkiem na dole brzucha, aby zwabić dzieciaka w dół. (A jak chcecie to w sumie świecie – nie zaszkodzi to, ale jestem pewna, że też nie pomoże).
  4. Nie próbujcie dziecka same obrócić rękoma – to akurat jest naprawdę niebezpieczne.

Co możecie zrobić?

  1. Macie starszaka w domu – bawcie się z nim na czworaka. Podobno pozycja bardziej „zwierzęca” pomaga dziecku się obrócić.
  2. Chodźcie na basen – na basenie również przyjmujemy pozycje bardziej „zwierzęce”.

W Internecie znajdziecie wiele ćwiczeń, które można wykonać, aby pomóc dziecku się obrócić – szczerze Wam powiem, że nie mam pewności czy one działają. Ale jeżeli nie macie przeciwskazań do ćwiczeń i te ćwiczenia są określone, jako bezpieczne dla ciężarnej, to ja za każdą aktywnością fizyczną kobiety w ciąży jestem na tak (czy dzieciątko jest ułożone miednicowo czy nie).

Mimo największych starań, u większości kobiet te sposoby, które opisałam niestety nie pomogą i dzieciątko uparcie będzie dalej leżeć miednicowo.

Z takiej sytuacji są tylko dwa wyjścia:

  1. poród naturalny,
  2. poród przez cesarskie cięcie.

Jest jeszcze jedno pośrednie rozwiązanie, czyli tak zwany „obrót zewnętrzny” – udany wiąże się z możliwością rozwiązania nr 1, a nieudany wiąże się z możliwością rozwiązania nr 2.

To, czy kobiety, które mają dzieciątko w położeniu miednicowym powinny mieć z „założenia” cięcie cesarskie czy powinny próbować rodzić siłami natury, stanowi bardzo dużą kontrowersję i są różne wytyczne w innych krajach. Wytyczne te wynikają z dostępności personelu – np. w krajach afrykańskich będzie zupełnie inne podejście niż w krajach europejskich. Co więcej, inne podejście jest w krajach skandynawskich, anglosaskich czy w naszej rodzimej Polsce.

Dlatego najpierw Wam napiszę zalety i wady każdej możliwości, a na koniec: jak to wygląda to w praktyce u nas w Polsce.

Planowe cesarskie cięcie przy położeniu miednicowym

  • Zalety: zdecydowanie mniejsze ryzyko powikłań okołoporodowych dla dziecka i matki
  • Wady: brak korzyści wynikających z porodu siłami natury dla dziecka (nabycie prawidłowej flory bakteryjnej zwiększającej odporność, stymulacja główki, masaż klatki piersiowej ułatwiający odkrztuszanie wód płodowych), zabieg operacyjny u mamy wiąże się z większym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych – zatorowość, zakrzepica, a w późniejszym czasie powikłań związanych ze zrostami wewnątrzbrzusznymi, odroczenie kolejnej ciąży o minumum 9 miesięcy po CC, kolejna ciąża jest ciążą większego ryzyka, szanse na PSN w kolejnej ciąży są mniejsze.

Poród siłami natury przy położeniu miednicowym

  • Zalety: jeżeli będzie niepowikłany to jest najlepszym rodzajem rozwiązania ciąży zarówno dla kobiety jak i dla dziecka.
  • Wady: wymaga obecności doświadczonego położnika w porodach miednicowych (takich specjalistów jest coraz mniej), ryzyko powikłań okołoporodowych jest zdecydowanie większe niż przy porodzie z położenia główkowego.

Próba obrotu zewnętrznego

  • Zalety: jeżeli się uda jest szansa uniknięcia porodu przez cięcie cesarskie, choć nigdy takiej gwarancji nie ma. Szanse na to, że obrót zewnętrzny się uda są około 50%.
  • Wady: 50% obrotów zewnętrznych nie jest udanych, rzadko, ale może dojść do przedwczesnej akcji porodowej lub przedwczesnego oddzielenia się łożyska i wskazane jest wtedy pilne cięcie cesarskie, dlatego próby obrotu zewnętrznego wykonuje się dopiero jak ciąża jest donoszona, czyli po 37 tygodniu.

W Polsce – wszystkie pierworódki mają z założenia proponowane cięcie cesarskie, uważane jest to za najbezpieczniejsze rozwiązane. Kobiety w ciąży kolejnej, które urodziły już siłami natury – mają wybór i mogą zdecydować się na poród siłami natury jeżeli spełnionych jest kilka warunków : przewidywana masa płodu jest nie większa niż 3500 g oraz masa jest podobna lub mniejsza do masy urodzeniowej w poprzedniej ciąży, dzieciątko ma obwód główki podobny do obwodu brzuszka i kobieta nie ma żadnych innych przeciwwskazań do porodu siłami natury.

Jeżeli chodzi o obrót zewnętrzny, to wracając z UK byłam jego ogromną zwolenniczką i byłam zaskoczona, że w Polsce tak niewiele szpitali to kobietom oferuje. Moje osobiste zdanie jest takie, że jeżeli kobieta w pierwszej lub kolejnej ciąży chciałaby próbować rodzić siłami natury, to obrót zewnętrzny jest bardzo fajnym (i wcale nie bolesny, jak niektórzy myślą) rozwiązaniem.
Gdybym to ja była w takiej sytuacji, to bym się próby obrotu zewnętrznego na mnie podjęła. Najwyżej się nie uda i najwyżej skończy się cięciem cesarskim.

Czy położenie miednicowe w pierwszej ciąży oznacza, że tak będzie ponownie?

Nie – choć ryzyko jest nieco większe, bo mogą zadziałać te same czynniki np. nieprawidłowa budowa miednicy mamy.

Ale z drugiej strony kobiety, które miały CC ze względu na położenie miednicowe w pierwszej ciąży są jednymi z najlepiej rokujących kandydatek do VBAC (poród siłami natury po porodzie cesarskim cięciem), jeżeli w tej kolejnej ciąży – dzieciątko leży główkowo.

„Mamusiu, na rączki!” Czy w ciąży można nosić starsze dziecko?

Pamiętam pewną historię z pracy, kiedy pacjentka spytała mojego kolegi czy może (cytuję): „Dźwigać zakupy w ciąży?”

Ten bez wahania odpowiedział: „Takie do 15 kg to może Pani dźwigać nawet codziennie”. Pani zrobiła nietęgą minę, spojrzała na mnie i spytała „A Pani doktor co na to?”

Warto dodać, że byłam wtedy w około 25. tygodniu ciąży i byłam dość przypadkowo w tym gabinecie w tzw. przelocie. Wiecie co odpowiedziałam? „Skoro doktor pozwala, to pani może.” Później pacjentka wychodząc do męża powiedziała: „Nie no, oszaleli.”

Nie musiałam pytać, w której ciąży była ta pani. Gdyby była w kolejnej to zrozumiałaby, że natura to wszystko lepiej od nas wymyśliła. I gdyby podnoszenie „ciężar(k)ów” kilkunastokilowych zagrażało zdrowej ciąży to stałaby się ewolucyjnie jedna z tych trzech następujących rzeczy:

  • gatunek ludzki by wymarł,
  • dzieci gatunku ludzkiego nie miałyby wrodzonej potrzeby udawać się „na rączki” mamy,
  • człowiek powstałby z torbaczy i osobniki żeńskie miałyby specjalne wrodzone pochewki do noszenia swojego potomstwa.

Jak wiadomo żaden z tych scenariuszy nie miał miejsca – więc gwarantuję Wam, że w naturze ludzkiej jest noszenie „ciężar(k)ów” w postaci swoich starszych pociech, będąc w kolejnej ciąży.

Dźwiganie w pracy

Trudno było mi znaleźć badania na temat „noszenia dziecka w ciąży”, ale w literaturze naukowej jest bardzo dużo informacji na temat „dźwigania w pracy” (ang. occupational lifting).

Najbardziej narażone na podnoszenie w ciąży są zawody, w których podnosimy ludzi – np. pielęgniarka, położna, fizjoterapeuta, opiekunki w żłobkach i przedszkolach. W tych zawodach zaleca się unikanie sumarycznego podnoszenia więcej niż 500 kg dziennie. Co do jednorazowego wysiłku nie znalazłam dokładnych danych.

W innych opracowaniach znajdziemy informację, że bezpieczne jest podnoszenie do 11 kg do 10 razy dziennie. A podnoszenie powyżej 20 kg może się wiązać z takimi powikłaniami jak stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny oraz może sprzyjać częstszym bólom kręgosłupa oraz pachwin.

Według amerykańskich zaleceń normy są zaskakująco mało restrykcyjne. Kobieta do 20. tygodnia ciąży może podnosić powyżej 23 kg, kilka razy dziennie. Pomiędzy 20. a 30. tygodniem może podnosić 11-23 kg, a po 30. tygodniu nie powinna podnosić więcej niż 11 kg.

Normy te dotyczą zdrowych kobiet, w niepowikłanej ciąży. Bardzo mnie to opracowanie zaskoczyło, przyznam szczerze, ja chyba bym najprościej w świecie 23 kg nie uniosła, chyba nawet nie będąc w ciąży.

W Polsce kobieta w ciąży oraz kobieta karmiąca jest chroniona prawnie i może w pracy unosić tylko „1/4” tego co kobieta nieciężarna. Dla ciężarów na wózku jest to 20 kg, a dla ręcznego podnoszenia przy pracy stałej 3 kg, przy pracy dorywczej 5kg.

Długie godziny pracy oraz długotrwałe stanie

Bardziej szkodliwe niż podnoszenie w ciąży są długie godziny pracy oraz długotrwałe stanie dlatego w wielu krajach – praca zmianowa oraz praca w nocy jest zabroniona kobietom w ciąży.

Wszystkie powyższe opracowania dotyczą podnoszenia w pracy, a nie podnoszenia w warunkach domowych. W warunkach domowych najlepsza jest zasada zdrowego rozsądku oraz Waszego samopoczucia. Tak długo jak podnoszenie czy to dziecka, czy zakupów nie sprawia Wam dolegliwości to można to uznać za bezpieczne.

Jest jednak kilka wyjątków, te wyjątki są bardzo podobne dla podnoszenia, jak i dla szeroko pojętej aktywności fizycznej w ciąży.

Bezwzględne przeciwskazania do podnoszenia w ciąży to:

  • aktywne krwawienie,
  • odpływanie płynu owodniowego,
  • niewydolność cieśniowo-szyjkowa,
  • przedwczesna aktywność skurczowa macicy powodując skracanie szyjki macicy,
  • łożysko centralnie przodujące.

Względne przeciwskazania do podnoszenia w ciąży to między innymi:

  • wady macicy lub mięśniaki zwiększające ryzyko porodu przedwczesnego,
  • łożysko nisko schodzące,
  • choroby ortopedyczne: choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa, dyskopatia, rozejście spojenia łonowego,
  • ciąża mnoga,
  • wielowodzie,
  • przepukliny brzuszne.

Podsumowując, mam dla Was dwie zasady

  1. Spytajcie swojego lekarza czy możecie nosić swoje starsze dziecko, czy widzi ku temu przeciwskazania.
  2. Jeżeli jest z Wami ktoś, kto może dany ciężar czy to w postaci dziecka czy zakupów unieść za Was to SKORZYSTAJCIE.

A na sam koniec kilka pięknych instamateczek z ich pociechami „na rączkach”. Da się? Zdecydowanie się da… w zdrowej ciąży!

This image has an empty alt attribute; its file name is mamusiu-na-raczki.jpg

Ewelina @pani.matka

This image has an empty alt attribute; its file name is Patrycja-g_boscy.jpg

Patrycja @g_boscy

This image has an empty alt attribute; its file name is Magdalena-macka1500-1.jpg

Magdalena @macka1500

This image has an empty alt attribute; its file name is Ola-jego-wysokosc-jasnie-pan-jakub.jpg

Ola @jego_wysokosc_jasnie_pan_jakub

This image has an empty alt attribute; its file name is shounku.jpg

@shounku

This image has an empty alt attribute; its file name is mamamamuminka.jpg

@mamamamuminka

This image has an empty alt attribute; its file name is garoszczaki-z-coreczka-na-raczkach.jpg

@garoszczaki

This image has an empty alt attribute; its file name is beataswiderska-z-dzieckiem-na-raczkach.jpg

@beataswiderska_

This image has an empty alt attribute; its file name is kinia__r.jpg

@kinia__r

This image has an empty alt attribute; its file name is anonimowa_a.jpg

@anonimowa_a

Zespół policystycznych jajników (PCOS) – przyczyny, objawy, leczenie

„Pani doktor, stwierdzono u mnie zespół policystycznych jajników. Czy to prawda, że nie będę mogła mieć dzieci?” – Takie historie mam co najmniej dwa razy w tygodniu. I nie – to nie jest prawda.

Chociaż klasycznie w podręcznikach oraz w najważniejszej encyklopedii świata, czyli Wikipedii jest tak napisane, to z mojego doświadczenia z pacjentkami ma się to nijak do rzeczywistości. Mam wiele pacjentek z PCOS, które przychodzą do mnie zaskoczone, że są w ciąży. Przecież były pewne, że bez pomocy specjalistów w tę ciążę nie zajdą. Mam też pacjentki, u których ja rzeczywiście potwierdziłam lub rozpoznałam PCOS, które zachodzą w ciążę bez większych problemów, mimo wszelkich lęków – może nie w miesiąc, a w pół roku, ale zupełnie naturalnie.

Natomiast mam też duże grono pacjentek, które są dalekie od jakichkolwiek nawet podejrzeń PCOS, a w ciążę zajść nie mogą.

Moim zdaniem to zespół policystycznych jajników jest jednym z większych mitów współczesnej ginekologii – nie wiemy dlaczego powstaje i jaki rzeczywiście będzie miał wpływ na płodność i cykle miesięczne kobiety.

Prawda jest taka, że PCOS jest bardzo nadrozpoznawane – nie tylko w Polsce, ale także na świecie. Przyjdzie dziewczyna z nieregularnymi miesiączkami, jednym czarnym włoskiem przy pępku i nie daj Bóg, ma 3 kg nadwagi, to już od razu jest pierwowzorem pacjentki z PCOS.

Nie można stwierdzić PCOS bez USG narządu rodnego oraz badań hormonalnych krwi w pierwszej fazie cyklu… No i objawów!

Spis treści:
  1. Objawy zespołu policystycznych jajników
  2. Cechy charakterystyczne policystycznych jajników
  3. Leczenie PCOS
  4. Czy PCOS to groźna choroba?

Objawy zespołu policystycznych jajników

Zacznijmy zatem od objawów – jakie mogą być klasyczne objawy PCOS?

Objawy kliniczne, czyli takie, które zgłasza pacjentka

  • nieregularne, rzadkie miesiączki, mogące świadczyć o rzadkich owulacjach i obniżonej płodności,
  • nadmierne owłosienie ciała w miejscach typowych dla mężczyzn (hirsutyzm),
  • łysienie typu męskiego („zakola”),
  • trądzik,
  • otyłość brzuszna oraz nieprawidłowy metabolizm glukozy.

Objawy biochemiczne, czyli takie, które wychodzą w badaniu krwi

Bardzo istotne jest, aby badania hormonalne w diagnostyce PCOS wykonać w 3-5 dniu cyklu, czyli zaraz po lub jeszcze w trakcie miesiączki. Tylko wtedy są miarodajne.

  • nieprawidłowy stosunek LH (hormon luteinizujący) do FSH (hormon folikulotropowy) powyżej 2:1 lub 3:1 (różne prace naukowe podają różne wartości odcięcia),
  • podwyższony poziom androgenów: testosteron, androstendion,
  • około 30% pacjentek ze stwierdzonym PCOS może również mieć nieprawidłowy wynik OGTT (test obciążenia glukozą).

Objawy ultrasonograficzne, czyli obraz jajników w USG

USG powinno być wykonane przezpochwowo, aby z wysoką dokładnością ocenić budowę jajników. Jeżeli USG przez pochwę nie jest możliwe (np. pacjentka jeszcze nie współżyła i badanie sprawia jej dyskomfort) zaleca się wtedy USG przezodbytniczne, które dużo dokładniej zobrazuje jajniki niż USG przez powłoki brzuszne.

Cechy charakterystyczne policystycznych jajników

  • są duże – maja z definicji ponad 10 ml objętości (10 cm3),
  • zawierają dużo drobnych pęcherzyków – nie większych niż 9 mm średnicy,
  • takich pęcherzyków musi być co najmniej 12 (w typowym PCOS – jajniki mają po 25-30 pęcherzyków w każdym jajniku),
  • obraz pęcherzyków w jajniku przypomina albo sznur pereł (wiele bardzo podobnych pęcherzyków na obwodzie jajnika) lub jajnik wygląda jak „ser szwajcarski” (wiele niezbyt dużych „dziur”).

Jajniki najlepiej ocenić w fazie cyklu, w której byśmy spodziewali się pęcherzyka wzrastającego.

Co to jest ten pęcherzyk wzrastający?

U kobiety z prawidłowymi owulacyjnymi cyklami, około 7 dnia cyklu pojawia się jeden pęcherzyk wzrastający (nazywany także pęcherzykiem dominującym). Rośnie on około 2 mm dziennie i przy średnicy 20-22 mm pęka – ten moment to właśnie owulacja.

U kobiet z PCOS w większości właśnie do tej owulacji nie dochodzi, więc w pierwszej fazie cyklu nie będzie widać pęcherzyka wzrastającego – tylko właśnie bardzo wiele drobnych, podobnej wielkości pęcherzyków.

Aby u kobiety stwierdzić PCOS ( czyli zespół policystycznych jajników) muszą być spełnione dwa z tych trzech kryteriów diagnostycznych (nazywa się to fachowo kryteriami Rotterdamskimi z 2003 roku):

  • obraz USG charakterystyczny dla PCO,
  • objawy kliniczne,
  • objawy nadmiaru hormonów męskich.

Może zauważyliście, że raz piszę PCO, a raz PCOS. Czy wiecie w czym jest różnica? Jest to dość częste pytanie i sami lekarze czasami te pojęcia niechcący używają zamiennie.

  • PCO – oznacza jajniki o obrazie policystycznym.
  • PCOS – oznacza zespół objawów (policystyc ovary syndrome), o którym pisałam powyżej, który może, ale co ciekawe nie musi zawierać policystycznych jajników (teoretycznie jest możliwe, że kobieta ma objawy kliniczne, a obraz USG wcale nie jest odpowiadający PCO, jednak PCOS można u niej rozpoznać).

Jeszcze można w nomenklaturze popełnić jeden „błąd”. Nie ma czegoś takiego jak zespół PCOS – ponieważ pojęcie PCOS w swoim S – zawiera już zespół (syndrome to po angielsku zespół), więc mówiąc zespół PCOS mówimy de facto zespół policystycznych jajnikówzespół. Prawidłowo powinniśmy mówić zespół PCO lub PCOS (bez dodatku zespół).

Namieszałam? Chodzi ogólnie o to, że istotne jest rozróżnienie czy macie PCO (czyli policystyczne jajniki – których leczyć nie trzeba, jeżeli nie dają objawów) czy macie zespół objawów, który leczyć trzeba.

Leczenie PCOS

Przede wszystkim warto zaznaczyć, że PCOS się „wyleczyć” nie da. Możemy leczyć objawy oraz zapobiegać powikłaniom.

Kobieta, która w danym momencie planuje ciążę

  • u takiej kobiety będziemy monitorować w USG czy ma owulację i podawać leki, które stymulują owulację, jeżeli taka samoistnie nie występuje lub występuje, ale bardzo rzadko.
  • po owulacji podamy jej progesteron, zazwyczaj na 10 dni, aby uregulować cykl jeżeli do ciąży w nim nie dojdzie.

Kobieta, która w danym momencie ciąży nie planuje

  • leczenie z wyboru przy zespole policystycznych jajników u kobiet, które nie mają przeciwskazań jej stosowania, jest antykoncepcja hormonalna dwuskładnikowa – reguluje cykle oraz według wielu badań zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory endometrium (które są częstsze u kobiet z PCOS).
  • jeżeli u kobiety dodatkowo stwierdzimy otyłość (lub insulinooporność, lub nieprawidłową tolerancję glukozy) to lekiem z wyboru jest metformina – która jest lekiem pierwotnie stosowanym w cukrzycy typu II i z nie do końca wyjaśnionych powodów również poprawia regularność cyklów miesiączkowych u kobiet z PCOS oraz pomaga walczyć z otyłością.

W leczeniu PCOS – jedną z najważniejszych metod jest aktywność fizyczna i dieta. Udowodniono, że kobiety, które obniżą masę ciała (oczywiście tylko te, które pierwotnie przy rozpoznaniu mają nadwagę) mają dużo większe szanse na naturalne poczęcie bez pomocy lekarzy oraz na poprawę regularności cykli miesięcznych, nie mówiąc już o oczywistym, czyli o poprawie metabolizmu (tolerancji) glukozy.

Czy zespół policystycznych jajników to groźna choroba?

Najogólniej to nie jest groźna choroba, ale może być dla pacjentek bardzo uciążliwa, zarówno fizycznie, jak i psychicznie.

Dlatego zachęcam wszystkie kobiety, u których rozpoznano albo podejrzewa się PCOS, do udania się do zaufanego ginekologa lub nawet ginekologa-endokrynologa, który je dobrze poprowadzi i uspokoi – z tą chorobą da się tak samo dobrze żyć i można mieć dzieci. 🙂

Przeczytaj więcej o:

Najczęstsze nieprawidłowości w USG połówkowym

Diagnostyka prenatalna, czyli badania w ciąży sprawdzające czy dzieciątko w brzuchu jest zdrowe, mają pewną bardzo nietypową cechę. Choć to co powiem dla lekarzy jest znanym faktem, to dla Was może być zaskoczeniem. Badania te w dużej mierze są „niepewne”. Co znaczy, że niepewne i jak mogę wprowadzać Was w taki nurt myślenia, sama będąc lekarzem, który głównie zajmuje się diagnostyką prenatalną? Już wszystko tłumaczę.

W wielu dziedzinach medycyny badania są dość zero-jedynkowe – albo pacjent jest zdrowy albo nie. Weźmy przykład bólu gardła – lekarz zagląda do gardła albo widzi zaczerwienie i stwierdza infekcję wirusową, albo widzi zmiany ropne i stwierdza anginę ropną.

Lekarz ortopeda, który podejrzewa złamanie – robi RTG i widzi czy kość jest uszkodzona czy nie. Lekarz dentysta zagląda do buzi i widzi próchnicę albo jej nie widzi. Zresztą lekarz ginekolog również zagląda gdzie trzeba i też widzi czy infekcja jest czy jej nie ma, a jak ma wątpliwości pobiera posiew, który za kilka dni da jednoznaczny wynik.

W diagnostyce prenatalnej jest zupełnie inaczej. Zdecydowana większość „znalezisk” (tak to się nazywa w literaturze angielskiej (ultrasound findings) wcale nie mówi nam czy dziecko jest chore czy zdrowe, tylko mówi nam o pewnym ryzyku chorób. To ryzyko się zwiększa, czym więcej tych „znalezisk” znajdujemy.

Dziś podam Wam kilka najczęstszych, „łagodnych” zmian w USG, które mogą, ale nie muszą świadczyć o chorobie i upośledzeniu dziecka.

Dla Was rodziców – jak usłyszycie, że cokolwiek jest nie tak jak „normalnie” powinno być – świat się załamuje. Bardzo bym chciała tym artykułem Was uspokoić i pokazać, że w diagnostyce prenatalnej powiedzenie „strach ma wielkie oczy” jest jak najbardziej zasadne.

Jest to dla mnie oczywiste, że każdy chce usłyszeć – „Ma Pan/Pani zdrowe dziecko”, to chyba najbardziej naturalna potrzeba każdego człowieka. I jak przeciętny człowiek usłyszy: „Jest nietypowe ognisko w serduszku dziecka” to dla Was to od razu równa się = WADA SERCA. Jak usłyszy „dziecko ma torbiel w mózgu” to dla Was to od razu równa się = dziecko będzie upośledzone. Nic bardziej mylnego.

Wasze dziecko najprawdopodobniej będzie zdrowe. Co nie zwalnia nas z dalszych badań. Cały sęk w tym, że zmiany u rozwijającego się dzieciątka są dynamiczne, jednego dnia są, kolejnego dnia może już ich nie być, albo kolejnego dnia mogą się pojawić nowe, które pogarszają rokowanie.

Rozmowa z rodzicami przy tych poniższych znaleziskach jest bardzo trudna. Bo ciężko im zrozumieć, że lekarz nie może im dać pewności co będzie dalej.

Niestety diagnostyka prenatalna z jednej strony jest bardzo matematyczna i wciąż określamy ryzyko w liczbach, ale z drugiej strony, bardzo daleko diagnostyce prenatalnej do logiki, bo tu 1+1 wcale nie równa się 2.

Ognisko hiperechogeniczne w sercu

Jest to jedno z najczęstszych „nieprawidłowych” znalezisk w USG połówkowymwystępuje u około 5% płodów w połowie ciąży. Brzmi to strasznie – jakiś biały punkt, zwapnienie w sercu. Prawda jest taka, że znalezione jako jedyne odchylenie od normy, jest zupełnie niegroźne.

Kiedyś (20 lat temu?) uważano to za marker zespołu Downa. Obecnie wszystkie opracowania naukowe mówią jednogłośnie, że samo ognisko hiperechogeniczne w sercu nie jest powodem do niepokoju, jeżeli cała pozostała anatomia płodu jest prawidłowa i podstawowe przekroje przez serca (obraz czterech jam, obraz trzech głównych naczyń oraz odpływy z komór) są prawidłowe. Nie jest to także marker wad serca.

Jedyne co nas niepokoi, to jeżeli znajdziemy kilka nieprawidłowości i jedną z nich (kolejną) jest ognisko hiperechogenne w serduszku – wtedy ryzyko wad genetycznych jest zwiększone. Ile zwiększone to zależy od ryzyka wyjściowego (czyli tego obliczonego podczas USG I trymestru) oraz od innych współistniejących odchyleń (znalezisk). Dyskusyjne jest nawet czy lekarze powinni w opisie zawierać informacje o ognisku hiperechogennym, jeżeli jest to jedyne odchylenie – zwyczajowo się o tym pisze, choć może to budzić więcej niepokoju niż pożytku.

  • Samo znalezienie ogniska hiperechogennego nie jest wskazaniem do wykonania dalszych badań w kierunku wad genetycznych (amniopunkcja, kordocenteza).

Znalezienie ogniska hiperechogennego w serduszku jest jednak sygnałem, że lekarz musi bardzo dokładnie ocenić resztę anatomii dziecka, a w razie trudności oceny serca powinien wysłać pacjentkę na specjalne echo serca płodu.

  • Ogniska hiperechogenne znikają samoistnie zazwyczaj do 30. tygodnia ciąży i w badaniu USG III trymestru widzimy je niezwykle rzadko.

Pępowina dwunaczyniowa

To odchylenie od normy może być nazwane dwojako albo jako pępowina dwunaczyniowa, albo jako pojedyncza tętnica pępowinowa. W języku polskim częściej używa się pojęcia pępowina dwunaczyniowa, a w literaturze angielskiej częściej używa się pojęcia SUA (single umbilical artery) – oba określenia znaczą dokładnie to samo.

Prawidłowa pępowina składa się z dwóch tętnic i jednej żyły. W przekroju poprzecznym pępowina wygląda jak główka myszki Mickey – duże kółko to żyła, a dwa mniejsze kółka to tętnice. Tego porównania do myszki Miki nie wymyśliłam sama – często nawet w fachowej literaturze znajdziecie pojęcie „Mickey Mouse sign”.

  • Pępowina dwunaczyniowa występuje u około 0,5% ciąż – czyli 1/200 ciąż. Jest to zatem częste odchylenie od normy. U zdecydowanej większości (90%) nie znajdujemy innych odchyleń od normy poza nieprawidłową pępowiną i u tych dzieci rokowanie jest najlepsze – można powiedzieć, że bardzo dobre i ryzyko wad wrodzonych pozostaje niskie (jeżeli było niskie w pierwszym trymestrze).
  • Pępowina dwunaczyniowa znaleziona z innymi odchyleniami znacząco zwiększa ryzyko wad wrodzonych – jeżeli dzieciątko ma pępowinę dwunaczyniową oraz jakiekolwiek inne odchylenie od normy powinniśmy pacjentkę kierować na badania oceniające kariotyp płodu (amniopunkcję, kordocentezę). Jeżeli pępowina dwunaczyniowa jest izolowanym znaleziskiem to pacjentka powinna mieć zaplanowane dodatkowe badania USG z oceną wzrastania płodu (zazwyczaj raz na miesiąc, do końca ciąży), ponieważ ryzyko niskiej masy urodzeniowej i hipotrofii u tych dzieci jest około 3 razy większe niż u dzieci z prawidłową pępowiną.

Istnieją też doniesienia, że pępowina dwunaczyniowa jest czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego, ale mechanizm tego nie jest do końca poznany.

Na koniec chcę jednak podkreślić, dwie rzeczy – pępowina dwunaczyniowa sama w sobie nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia oraz to, że zdecydowana większość dzieci z tym odchyleniem od normy rodzi się zupełnie zdrowa.

Torbiele splotów naczyniówkowych w mózgu

Choroid plexus cysts (CPC) – są odchyleniem od normy, które z tych dzisiaj wymienionych chyba najbardziej martwi rodziców. Torbiel w mózgu dziecka – brzmi to jak najgorsza diagnoza. Na szczęście nic bardziej mylnego.

Torbiele splotów naczyniówkowych występują u około 1% płodów w połowie ciąży – częściej widzimy je jeżeli USG połówkowe jest wykonywane przez 20. tygodniem niż jeżeli jest wykonywane po 20. tygodniu. Same torbiele w sobie nie zagrażają ani rozwojowi umysłowemu dziecka ani nie są wadą samą w sobie. Ponad 95% tych torbieli wchłania się sama do końca i dziecko rodzi się już bez tych zmian.

Dlaczego zatem w ogóle je oceniamy – skoro są niegroźne? Ponieważ CPC występują u 50% dzieci z ciężką wad chromosomalną – trisomią 18 (zespołem Edwardsa). Nie znaczy to, że 50% dzieci z CPC ma zespół Edwardsa! Ta prawidłowość nie działa w tę stronę.

Dzieci z zespołem Edwardsa, mają bardzo wiele wad – czasami są to dość subtelne, trudne do rozpoznania na pierwszy rzut oka – wady palców i stóp, wady serca, wady nerek czy przewodu pokarmowego. Dlatego, jeżeli rozpoznamy CPC, które są zazwyczaj niezmiernie dobrze widoczne, bo są to po prostu takie czarne kulki wielkości kilku do kilkunastu centymetrów w półkulach mózgowych dzieciątka – to jesteśmy jako lekarze jeszcze bardziej zobligowani do bardzo szczegółowej oceny całej anatomii dziecka pod kątem wad typowych dla zespołu Edwardsa.

  • Jeżeli znajdziemy jakieś podejrzenia to kierujemy pacjentkę na amniopunkcję. Jeżeli kolejnych nieprawidłowości nie znajdziemy, to o CPC możemy tak naprawdę zapomnieć i uspokoić rodziców.

Wszystkie trzy powyższe odchylenia dużo częściej występują w ciążach mnogich.

Hiperechogeniczne jelita

Zazwyczaj w USG jelita płodu są pośredniej echogeniczności – ale co to w ogóle jest ta echogeniczność? Obraz USG jest przetworzony na skalę od białego do czarnego. Płyny w USG są zupełnie czarne – dlatego dzieciątko na obrazie ma czarne otoczenie, to jest płyn owodniowy. Natomiast tkanki są mniej lub bardziej szare i białe.

Białe to znaczy hiperechogenne – prawidłowo hiperechogenne, powinny być kości i skóra dziecka. Zdarzają się takie sytuacje, kiedy w innych narządach znajdujemy hiperechogenne, czyli białe struktury.

Kolejnym, co do częstości narządem, który może „świecić na biało” są jelita. Zdarza się to mniej więcej 1:200 ciąż. Dzieje się tak w wielu różnych sytuacjach – i jak zobaczymy białe jelita nigdy nie mamy pewności z jakiego powodu w danej ciąży takie są.

Przyczyny hiperechogeniczości jelit

  • Najczęstszą przyczyną hiperechogennych jelit będą krwawienia do płynu owodniowego. Wtedy dzieciątko, które normalnie połyka czysty płyn owodniowy, połyka też krwinki i dają one objaw jasnych jelit. Wbrew pozorom nie jest to poważny problem i jest to „najlepsza wersja”. Częściej dzieje się tak u kobiet, które w I trymetrze miały krwiaki podkosmówkowe lub krwawienia z dróg rodnych.

Krwawienia mogą też być pierwszym objawem niewydolności łożyska – i dlatego wiemy, że dzieci, które mają hiperechogenne jelita nieco częściej mają w późniejszej w ciąży rozpoznaną hipotrofię płodu (czyli gorsze wzrastanie wewnątrzmaciczne) niż dzieci, które nie mają hiperechogennych jelit. Choć większość dzieci z hiperechogennymi jelitami będzie rosło prawidłowo, ale warto u tych kobiet zaplanować dodatkowe badania USG oceniające wzrastanie dzieciątka – na tak zwany wszelki wypadek.

  • Kolejnymi przyczynami hiperechogennych jelit mogą być infekcje – przede wszystkim musimy u mamy wykluczyć cytomegalię (CMV) oraz toksoplazmozę. Nie są to częste przyczyny, ale zdecydowanie warto o nich pamiętać. Najczęściej wystarczy zrobić badania przeciwciał dla tych chorób z krwi matki. Czasami, jeżeli mamy również inne wskazania – zaleca się diagnostyczną amniopunkcję rozszerzoną o ocenę tych drobnoustrojów.

Wykluczenie tych dwóch chorób, przy rozpoznaniu hiperechogennych jelit, jest bardzo ważne, ponieważ jeżeli infekcja by się potwierdziła – to mamy obecnie metody, aby obie te choroby leczyć już w trakcie ciąży, znacząco poprawiając rokowanie dla noworodka.

  • Następnymi przyczynami hiperechogennych jelit mogą być wady genetyczne – sporadycznie takie wady jak zespół Downa czy zespół Edwardsa mogą jako jeden z wielu objawów manifestować się „białymi” jelitami. Inną, dość częstą wadą w naszej polskiej populacji jest mukowiscydoza – jest to mutacja genowa, która po narodzeniu dziecka objawia się częstymi infekcjami górnych dróg oddechowych, ale może również powodować inne objawy takie jak niedrożność jelit. Szanse, że dzieciątko, które w trakcie ciąży miało hiperechogenne jelita po porodzie będzie miało rozpoznaną mukowiscydozę są bardzo małe, jednak zawsze warto o tym pamiętać. W polskich warunkach każdy noworodek ma w pierwszych dobach życia robione badanie w kierunku mukowiscydozy z krwi z pięty – ale w innych krajach, gdzie to badanie nie jest rutynowe warto pediatrom o tym przypomnieć – ponownie na wszelki wypadek.

Najważniejsze do podkreślenia przy opisywaniu Wam czym są „hiperechogenne jelita” w USG – jest to, że zazwyczaj jest to po prostu obraz USG, wynikający z często niewiadomych czynników i nie mający żadnego przełożenia na pogorszenie stanu dziecka lub funkcję trawienną tych jelit po porodzie.

Poszerzenie komór bocznych w mózgu

Mózg człowieka rozwija się w czaszce – to każdy wie. Ale nie każdy już wie, że nasze mózgi są zanurzone w płynie. Czym młodszy jest zarodek tym ma stosunkowo więcej płynu mózgowo-rdzeniowego w stosunku do samej tkanki mózgowej.

Podczas USG genetycznego, czyli pomiędzy 11. a 13. tygodniem ciąży, płyn zajmuje około połowę objętości czaszki i jest to norma, choć wtedy się tego tak naprawdę nie mierzy tylko ocenia na tak zwane oko.

Jednak już w USG połówkowym, czyli około 20. – 22. tygodnia – normy prawidłowej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego są ścisłe określone.

Płyn rutynowo mierzymy w trzech miejscach – zbiorczo nazywa się te przestrzenie komorami mózgu. I komór tak naprawdę jest więcej. Te, które mierzymy u każdego dziecka to komory tylne boczne lewa i prawa oraz tak zwany zbiornik wielki (cisterna magna, CM) w tylnej dolnej części czaszki.

Norma wszystkich tych trzech zbiorników od 18. tygodnia ciąży do końca ciąży jest – nie więcej niż 10 mm płynu w każdym z nich. Jeżeli przestrzenie te są większe – fachowo nazywa się to wentrikulomegalią, wyróżniamy:

  • łagodną wentrikulomegalię – komory tylne boczne mózgu płodu  > 10 mm – 12 mm,
  • pośrednią wentrikulomegalię – komory tylne boczne mózgu płodu > 12 mm – 15 mm,
  • ciężką wentrikulomegalię – komory tylne boczne mózgu płodu powyżej 15 mm.

Wentrikulomegalie występują albo jednostronnie albo obustronnie, mogą, ale nie muszą być symetryczne, jako miarodajny bierzemy pod uwagę pomiar największej komory. Możemy też mieć izolowane poszerzenie zbiornika wielkiego (CM) – zdarza się to jednak dość rzadko.

Częstość występowanie tego odchylenia w USG to około 1% ciąż. Zdecydowanie częściej występuje to u chłopców niż u dziewczynek – i również u chłopców rokowanie jest uważne za nieco lepsze. Nawet się czasami uważa, że normy dla chłopców powinny być nieco szersze.

Ponad 90% dzieci z wentrikulomegalią łagodną i pośrednią czyli do 15 mm – rozwija się zupełnie prawidłowo po porodzie. Niestety, rokowanie przy ciężkiej wentrikulomegalii jest dużo gorsze i większość dzieci ma poważne zaburzenia rozwojowe.

Warto jednak podkreślić, że ciężka wentrikulomegalia zdarza się naprawdę rzadko – osobiście prze 6 lat pracy widziałam 5 takich przypadków, a łagodną wentrikulomegalię widzę co najmniej raz na dwa tygodnie.

Jakie mogą być przyczyny tego odchylenia od normy?

Sytuacja jest dość podobna jak przy hiperechogennych jelitach – zazwyczaj nie znamy przyczyny. Jednak musimy wykluczyć infekcje – cytomegalię, toksoplazmozę – oraz warto zrobić badania w kierunku kiły, parwowirusa B19 i różyczki.

Sporadycznie wentrikulomegalia może być jednym z wielu objawów wad chromosomalnych, jednak rzadko kiedy będzie jedynym objawem. Wentrikulomegalia może występować w zespole Downa oraz wielu innych wadach genetycznych – zależnie od tego jakie było ryzyko w I trymestrze do rozważenia jest amniopunkcja genetyczna.

Jeżeli natomiast ryzyko wad chromosomalnych w I trymestrze było bardzo niskie, a wentrikulomegalia jest jedynym odchyleniem w USG to zazwyczaj się od diagnostyki genetycznej odstępuje.

Jeżeli mamy narastającą wentrikulomegalię wtedy coraz prawdopodobniejsze są wady mózgu lub guzy. W takich sytuacjach wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego płodu (fetal MRI). Jest to bezpieczne badanie mimo tego co potocznie się uważa. Jeżeli natomiast przez całą drugą połowę ciąży wentrikulomegalia nie narasta to prawdopodobieństwo wad wrodzonych mózgowia jest bardzo małe.

Najważniejsze jest, aby rozpoznając wentrikulomegalię zapewnić kobiecie kolejne dokładne badania USG, w odstępach najwyżej raz na 4 tygodnie, aby ocenić czy obraz mózgu jest stabilny – czyli czy komory nie stają się coraz większe. Prawidłowo w ciąży stają się coraz mniejsze mimo tego, że mózg bardzo dynamicznie rośnie.

Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerek

Już od końca I trymestru dzieciątko zaczyna produkować mocz w nerkach. Mocz powstaje z płynu owodniowego, które dziecko połyka, następnie jest wchłaniany do krwi w żołądku oraz jelitach i filtrowany w nerkach. Nerki, mówiąc bardzo skrótowo, składają się z układu kłębuszkowego – czyli tej części, która mocz produkuje oraz z układu kielichowo-miedniczkowego, który mocz odbiera od kłębuszków.

Prawidłowo w nerkach nie ma zastoju i mocz od razu odpływa z kielichów nerkowych przez miedniczkę nerkową do moczowodu. Moczowody mamy dwa – oba uchodzą w pęcherzu moczowym i cewką moczową – mocz jest wydalany do płynu owodniowego. Ten sam mocz dziecko ponownie połyka – i taki cykl trwa do końca ciąży.

Jeżeli na którymkolwiek etapie odpływu moczu jest jakaś przeszkoda lub dysfunkcja, to mocz zaczyna się zbierać w nerkach – mówimy wtedy o poszerzeniu układu kielichowo-miedniczkowego. Dzieje się tak dużo częściej u chłopców, bo mają oni nieco dłuższe drogi odpływu moczu oraz cieńszą cewkę moczową. Zazwyczaj miedniczki nerkowe u płodów w połowie ciąży mają około 2-3 mm szerokości. Na oko widać wtedy, że nerki są prawidłowe i tego się nawet zazwyczaj nie mierzy. Jeżeli jednak widzimy płyn – przypominam, że płyn jest czarny w USG – w środkowej części nerek to mamy jako lekarze obowiązek go zmierzyć.

I tu zaczynają się małe schody – ponieważ normy są bardzo różne. To, co jednemu lekarzowi może wydać się w granicach normy, u innego może być przyczyną alarmu. Wszystko zależy od tego z jakich podręczników lub kursów lekarz się uczył i jakich norm używa.

Część lekarzy za poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego uważa już szerokość 4 mm – tak też mówi nam największe źródło wiedzy pacjentów, czyli Wikipedia. Nie śmieję się, bo takie normy podaje też kilka fachowych podręczników. Mnie osobiście w Londynie, u naprawdę wielkiego prof. Nicolaidesa uczono, że ta norma to 6 mm w połowie ciąży, a 8 mm w trzecim trymestrze. Jakby nie było – prawdziwie martwiące są poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego powyżej 10-15 mm.

Zazwyczaj świadczą one o wadzie układu moczowego i wymagają interwencji, czasami nawet w postaci wewnątrzmacicznego odbarczania nerek (potocznie mówiąc nakłuwania nerek). Każde poszerzenie układu kielichowo miedniczkowego, podobnie jak dwa powyżej opisane odchylenia w USG, wymagają dalszej obserwacji – czy się nie pogarszają.

Warto tu jednak podkreślić, że przy tym odchyleniu wraz z wrastaniem dziecka wymiar ilości płynu w nerkach ma prawo się nieznacznie zwiększać około 1 mm na miesiąc – czym dziecko jest większe tym więcej moczu produkuje. Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego może również być objawem wad genetycznych np. zespołu Downa – jednak z wszystkich wyżej opisanych odchyleń jest najmniej znaczącym markerem. Podobnie jak przy innych odchyleniach musimy brać pod uwagę cały obraz dziecka oraz ryzyko wad chromosomalnych obliczone w pierwszym trymestrze.

Zdaję sobie sprawę, że ten tekst jest dość trudny i fachowy. Jednak pisałam go z myślą o rodzicach, którzy spotkali się z takimi wadami, by:

  • dowiedzieli się czegoś więcej niż z Wikipedii,
  • odetchnęli, że prawdopodobnie wcale nie jest tak źle.

Jeśli jesteście zainteresowani tematem, to tutaj znajdziecie ogólnodostępny materiał.

Prawdy i mity o miesiączce – 21 najpopularniejszych pytań

Zanim przejdę do tematu mitów na temat miesiączki, to chciałbym najpierw napisać kilka słów o tym, czym jest miesiączka i dlaczego się pojawia, i jak prawidłowo wygląda.

Co to jest miesiączka?

Bardzo niewiele zwierząt ma miesiączki – można tu wymienić dosłownie kilka gatunków, które cyklicznie krwawią z dróg rodnych – słonie oraz niektóre małpy, nietoperze i wieloryby. U człowieka miesiączkę tłumaczy się tym, że nasze endometrium – czyli błona śluzowa macicy, w której zagnieżdża się zapłodnione jajeczko, musi być stosunkowo gruba i bardzo dobrze przekrwiona. Ludzki zarodek, od samego początku do samego końca ciąży, wymaga ogromnego unaczynienia.

U większości ssaków błona śluzowa jest na tyle cienka, nawet w okresach płodności, zamiast być wydalana jest wchłaniana z powrotem do krwiobiegu. U człowieka, w gwoli ścisłości, część (około 50%) błony śluzowej również się z powrotem wchłania. To, co jest wydalane, to głównie krew z domieszką złuszczonych komórek owej błony śluzowej macicy.

W trakcie prawidłowej miesiączki kobieta wydala około 50 ml tej krwistej wydzieliny – jeżeli jest to więcej niż 80 ml uważa się to za zbyt obfite miesiączki, fachowo nazywane miesiączkami krwotocznym (menorrhagia).

Oczywiście ilość krwi nie jest łatwo ocenić i często kobietom wydaje się, że jest jej zdecydowanie więcej niż w rzeczywistości. Jeżeli któraś z Was by się uparła i chciała zmierzyć ile krwi miesiączkowej traci – to jest kilka sposobów pomiaru:

  • można ważyć podpaski (ale trzeba mieć bardzo dokładną wagę),
  • można liczyć pełne tampony – jeden tampon to około 5 ml,
  • najprościej jest zmierzyć, ile krwi zbiera się w kubeczkach menstruacyjnych. Pewnie część z Was teraz sobie myśli co to takiego ten „kubeczek menstruacyjny” – to takie stosunkowo nowe „urządzenie” do higieny podczas miesiączki, osobiście nie mam na ten temat wyrobionego zdania, nie uważam, na pewno aby to było szkodliwe – jeżeli macie ochotę spróbować, to czemu nie.

Trochę weszłam w dygresję – w gruncie rzeczy mierzenie ile mamy krwi miesiączkowej jest bezcelowe i nigdy tego pacjentce nie zaleciłam, robi się to tylko do celów naukowych. Skąd zatem wiemy czy miesiączka nie jest zbyt obfita?

Co to znaczy, że miesiączka jest obfita?

Jest prosta zasada: jeżeli kobieta musi zmieniać podpaskę lub tampon częściej niż co 2 h przez pierwsze dni miesiączki i to się powtarza co cykl – to jest zbyt obfita.

Ile trwa prawidłowa miesiączka?

Prawidłowa miesiączka trwa 2-7 dni. Krwawienie może być najsilniejsze pierwszego lub drugiego dnia a następnie powinno się stopniowo zmniejszać.

Kiedy powinna pojawić się pierwsza miesiączka?

Pierwsza miesiączka pojawia się prawidłowo pomiędzy 11-16 rokiem życia, najczęściej pomiędzy 12-13 r.ż. Pierwszą miesiączkę w życiu nazywamy fachowo menarche. Ostatnia miesiączka pojawia się z dużo większą zmiennością, zazwyczaj pomiędzy 45-55 rokiem życia – brak pojawienia się po tym czasie miesiączki nazywamy menopauzą.

Co się dzieje w ciele kobiety, że ta miesiączka się pojawia?

Odpowiadając jednym zdaniem – miesiączka pojawia się pod wpływem spadku progesteronu. A rozwijając tę wypowiedź – progesteron jest to hormon produkowany głównie przez jajniki (ciałko żółte w jajniku), jest to hormon, który odpowiada za wprost endometrium (błony śluzowej macicy) oraz utrzymanie tego grubego endometrium dla ciąży.

W momencie gdy zapłodnione jajeczko zagnieździ się w endometrium – wysyłany zostaje sygnał hormonalny w postaci gonadotropiny kosmówkowej (tak to jest ten hormon, który jest markerem ciąży z krwi i moczu) do jajników, aby produkowały jeszcze więcej progesteronu i utrzymały grube i przekrwione endometrium. Jeżeli do macicy trafi niezapłodnione jajeczko lub nawet zapłodnione, ale się nie zagnieździ to tego sygnału nie ma i bardzo szybko jajniki przestają wydzielać progesteron. Ten spadek powoduje, że endometrium się złuszcza i już 2 dni po spadku progesteronu pojawia się miesiączka.

Warto dodać, że identyczny mechanizm krwawienia z dróg rodnych jest przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej, która również zawiera składnik progesteronopodobny – gdy robimy przerwę w braniu tabletek, progesteron spada i błona śluzowa się złuszcza.

No dobrze, przejdźmy zatem do najczęstszych prawd i mitów o miesiączce.

Czy miesiączka jest oznaką płodności?

Odpowiedź: Niekoniecznie.

Wytłumaczenie: Potocznie się uważa, że kobieta, która miesiączkuje „jest płodna”. Kobieta może być już płodna zanim dostanie pierwszą miesiączkę, czy to w życiu czy np. po porodzie.

Jednak może być też zupełnie odwrotnie. Kobieta może miesiączkować, a cykle mogą być bezowulacyjne. Uważa się, że zazwyczaj u dziewczynek trwa do 18 miesięcy od pierwszej miesiączki do czasu kiedy cykle regularnie są owulacyjne czyli płodne. Co więcej, nawet u najzdrowszej kobiety- do dwóch cykli w roku ma prawo być bez owulacji i nie świadczy to o żadnej chorobie. Czym starsza jest kobieta i czym bardziej zbliża się do menopauzy tym więcej cyklów bezowulacyjnych.

Rozwijając temat płodności jeszcze nieco bardziej, to nawet jeżeli miesiączka świadczyłaby o owulacji (a jak napisałam nie zawsze tak jest) – to sama owulacja nie świadczy o płodności kobiety. Na to, czy kobieta nie będzie miała problemów z poczęciem, składa się jeszcze wiele innych czynników – takich chociażby jak drożność jajowodów, dostateczna grubość endometrium czy skład śluzu szyjkowego, nie mówiąc już o funkcji innych narządów takich jak tarczyca, nerki czy kluczowa w płodności przysadka mózgowa.

W przypadku kobiety, która nie miesiączkuje lub bardzo rzadko miesiączkuje – ma rzadko lub nie ma wcale owulacji, brak miesiączki jest oznaką obniżenia płodności. Chyba, że jest to brak miesiączki, ze względu na ciążę – ale to chyba oczywiste, że to oznaką braku płodności nie jest.

Skąd pochodzi ten mit: od wieków zarówno w plemionach pierwotnych, jak i w cywilizowanym świecie, pierwsza miesiączka była uważana za oznakę płodności.

Czy regularna miesiączka to taka co 28 dni?

Odpowiedź: Niekoniecznie.

Wytłumaczenie: Około ¼ kobiet rzeczywiście ma cykle jak w zegarku, większość z nich ma cykle co 28 dni. Jednak za prawidłowy regularny cykl miesiączkowy uważa się cykle, które trwają 21-35 dni, z niewielką – maksymalnie 8 dniową zmiennością między cyklami. Czyli jeżeli masz miesiączki co 21-24 dni to także masz regularne miesiączki.

Przypominam przy okazji, że cykl liczymy od pierwszego dnia miesiączki do kolejnego pierwszego dnia miesiączki. Bardzo wiele kobiet liczy cykl pomijając miesiączkę. Czyli od ostatniego dnia miesiączki do pierwszego dnia miesiączki, albo jeszcze inaczej, chyba już z wszelkimi kombinacjami się spotkałam, zatem pamiętajcie. Od pierwszego do pierwszego.

Skąd ten mit: w szkole nas uczą na biologii, że cykl miesięczny człowieka trwa 28 dni. Jest to ułatwienie do nauki, ale utrudnienie i zamieszanie w kontekście życiowym 😉

Czy miesiączka powinna boleć?

Odpowiedź: Nie, ale…

Wytłumaczenie: Zasadniczo miesiączka nie powinna boleć. A jeżeli boli to ból powinien być na tyle znośny, aby mijał po lekach przeciwbólowych bez recepty z grupy NLPZ np. Ibuprofen.

Z bólami miesiączkowymi dobrze radzą sobie również ciepłe okłady np. z suchych termoforów wypełnionych pestkami wiśni.

Bóle miesiączkowe wynikają z efektu prostaglandyn (takich lokalnych hormonów) na mięśniówkę macicy, powodując jej skurcze i aby ułatwić jej opróżnienie. Jest to ten sam ból, który pojawia się przy porodzie (oczywiście wielokrotnie mniej nasilony).

Niektóre kobiety silniej reagują na te prostaglandyny inne słabiej. Leki z grupy NLPZ hamują kaskadę reakcji związaną z prostaglandynami i są dlatego najodpowiedniejszymi lekami na bóle miesiączkowe.

Jeżeli leki z tej grupy nie pomagają na bóle miesiączkowe to jako lekarze powinniśmy przyczyny bólu miesiączkowego dopatrywać się gdzie indziej np. endometrioza, adenomioza czy mięśniaki macicy. Niby brzmi to prosto, ale prawda jest taka, że u bardzo wielu kobiet nie znajdujemy przyczyny bolesnego miesiączkowania – nie znaczy to jednak, że powinniśmy kobiecie pozwolić cierpieć. Zazwyczaj leczenie hormonalne przynosi tu duże korzyści. Część kobiet bardzo się boi hormonów i woli ich unikać. Te lęki nie są zasadne w szczególności jeżeli leczenie hormonalne wprowadzamy właśnie po to, aby uśmierzyć ból – czyli leczyć.

Skąd ten mit: z pokolenia na pokolenie utarło się, że miesiączka może boleć. Reklamy w telewizji mówią, że miesiączka może boleć… no i kobiety myślą, że to normalne, często nawet nie zgłaszają tego swojemu ginekologowi mimo, że nawet mogą do niego regularnie uczęszczać.

Czy można zajść w ciążę podczas miesiączki?

Odpowiedź: Można!

Wytłumaczenie: Jeżeli nie wierzycie to zobaczcie pod wczorajszym postem na Facebooku ile kobiet ujawniło, że mają dzieci „cudy” powstałe podczas miesiączki. 🙂 Dlaczego to jest możliwe? Ponieważ moment stosunku płciowego nie równa się momentowi zapłodnienia. Plemniki mogą żyć w ciele kobiety stosunkowo długo, różne są dane, ale mówi się oficjalnie, że nawet do tygodnia (lub dłużej). Nigdy nie wiemy czy kolejny cykl po miesiączce będzie typowy – czy akurat w kolejnym cyklu owulacja nie będzie typowego 14 dnia cyklu, ale akurat 7 dnia cyklu bądź nawet 5 dnia cyklu. Zatem teoretycznie (i praktycznie!) jest to możliwe, aby kobieta miała owulację jeszcze w trakcie trwania miesiączki lub dosłownie kilka dni po niej. Z resztą kobiety z krótkimi cyklami (21 dni) mają standardowo owulacje 7 dnia cyklu, czyli w ostatnie dni miesiączki są płodne co cykl – bez dwóch zdań.

Skąd ten mit: Głownie z tego, że w szkole nas uczono o tym „przeklętym” 28 dniowym cyklu i owulacji w 14 dniu. Potem na naukach przedmałżeńskich jest to powielane. A dla tych co nauki nie uczęszczają to i tak chociażby większość aplikacji w smartfonach tak dalej mówi… walka z wiatrakami. Ten mit ile razy by się go nie obalało chyba będzie się ciągnął do końca człowieczeństwa i jeden dzień dłużej – choć jest absolutnie nie zgodny z prawdą i rzeczywistością.

Czy miesiączka po ciąży przestaje boleć?

Odpowiedź: Różnie bywa.

Wytłumaczenie: Rzeczywiście u części kobiet (około 30%) miesiączki po ciąży i porodzie (w szczególności naturalnym) mogą stać się mniej bolesne. Wynika to nieco z przebudowy mięśniówki macicy oraz reaktywności na prostaglandyny – o których pisałam w jednym z pytań powyżej. Jednak u części kobiet, ta przebudowa mięśniówki oraz inne zmiany anatomiczne po ciąży, mogą wręcz spowodować bardziej bolesne miesiączki.

Skąd ten mit: Dlatego, że różnie bywa i kobiety, u których miesiączki po ciąży przestały być bolesne dość często o tym mówią, to mit ten jest powielany. Choć tak jak pisałam nie jest to do końca mit, jest to połowiczna prawda.

Czy podpaski są bardziej zdrowe od tamponów?

Odpowiedź: Trochę tak, ale…

Wytłumaczenie: Odpowiedz na to pytanie nie jest taka prosta. O tyle o ile stosowanie podpasek nie wiąże się zwiększonym ryzykiem żadnych chorób – co najwyżej ze zmniejszonym komfortem higienicznym. O tyle stosowanie tamponów od zawsze jest powiązane z bardzo bardzo bardzo (BARDZO) rzadkim zespołem wstrząsu toksycznego (TSS – toxic shock syndrom) – zespól ten polega na nadreakcji organizmu na gronkowce, które znajdują się fizjologicznie w okolicy skóry krocza i pochwy. Zespół ten jeżeli wystąpi jest bardzo groźny – może mieć nawet skutki śmiertelne. Jednak z drugiej strony uważa się, że przy prawidłowym zastosowaniu tamponów i zmianie ich co najmniej raz na 8 godzin zespół ten nie powinien wystąpić.

Trudno jest podać dane epidemiologiczne (jak często występuje) bo są to naprawdę pojedyncze przypadki na całym świecie w skali roku – poza tym zazwyczaj trudno udowodnić związek przyczynowo skutkowy, że to akurat przez użycie tamponu ten zespół wystąpił. Występuje on też z wielu innych względów – po zabiegach różnych części ciała lub nawet bez uchwytnej przyczyny. Więc o tyle, o ile nie mogłam na to pytanie odpowiedzieć bez opowiedzenia o tym zespole, to chce podkreślić – że wszystkie towarzystwa ginekologiczne jakie znam uważają użycie tamponów zgodnie z ich przeznaczeniem za bezpieczne.

Na marginesie chciałabym dodać, że kubeczki menstruacyjne, które są uważane za alternatywę do tamponów. Zapewniają równy komfort i higienę – do niedawna były uważane za bezpieczniejsze niż tampony, bo nie wiązano ich ze zwiększonym ryzykiem TSS. Natomiast w 2015 roku opublikowano pracę naukową gdzie opisano potwierdzony przypadek TSS związany z użyciem kubeczków menstruacyjnych.

Skąd ten mit: Bo jest to trochę prawda, ale lęk przed tym zespołem jest dużo większy niż rzeczywiste zagrożenie.

Czy można współżyć podczas miesiączki?

Odpowiedź: Można.

Wytłumaczenie: Skoro można zajść w ciążę podczas miesiączki to można i współżyć – logiczne. O ile współżycie podczas miesiączki dla wielu kobiet może stanowić dyskomfort i nie sprawiać przyjemności, o tyle z medycznego punktu widzenia nie jest to przeciwwskazane. Jednak ze względu na to, że macica podczas miesiączki jest nieco lepiej przekrwiona, krew stanowi bardzo dobrą pożywkę dla bakterii oraz kanał szyjki macicy jest nieco rozwarty – jest minimalnie zwiększone ryzyko infekcji podczas współżycia w te dni. Dlatego jeżeli współżyjemy podczas okresu to trzeba zachować szczególną troskę o higienę.

Warto podkreślić, że to ryzyko infekcji nie ma dużego znaczenia klinicznego i jako lekarze nie mamy przesłanek, aby kobietom zakazywać stosunków w trakcie miesiączki jeżeli tylko chcą. Ta chęć chyba jest najistotniejszym czynnikiem. Jeżeli chodzi o ryzyko infekcji po współżyciu, to jest ono zwiększone w wielu różnych sytuacjach i jest ono często zdecydowanie większe niż współżycie podczas okresu. A o takich sytuacjach nikt nie pomyśli jako „ryzykowne” – chociażby stosunki na plaży, stosunki w wodzie czy chociażby stosunek z nowym partnerem.

Skąd ten mit: Jest to mit, który ma podłoże głównie religijne. O tyle o ile w religii chrześcijańskiej współżycie podczas miesiączki jest dozwolone, to w wielu innych religiach – judaizmie, islamie czy hinduizmie jest zakazane. Jako ciekawostkę Wam powiem, że ortodoksyjne żydówki i muzułmanki zanim rozpoczną współżycie po miesiączce muszą dokonać specjalnych rytuałów oczyszczania. Religioznawcą nie jestem, więc dokładnych szczegółów Wam nie opowiem, ale miałam kiedyś pacjentkę żydówkę, która mi opowiadała o swoim ślubie. W judaizmie kobieta nie może pod żadnym pozorem (przynajmniej według mojej pacjentki) wziąć ślubu w miesiączkę. Przed ślubem musi wykąpać się w specjalnej misce – następnie Rabin sprawdza czy nie ma w tym naczyniu oznak krwi.

Czy tamponów mogą używać kobiety, które nie współżyły?

Odpowiedź: Mogą.

Wytłumaczenie: Błona dziewicza jest bardzo różna u różnych dziewcząt. Niemniej jednak u każdej z nas jest na tyle „otwarta”, że przepuszcza krew miesiączkową na zewnątrz. Co więcej błona dziewicza jest bardzo elastyczna, a podczas miesiączki, ze względu na duże nawilżenie, jest jeszcze bardziej „przepuszczalna”. U zdecydowanej większości młodych dziewczyn, które jeszcze nie rozpoczęły współżycia, założenie i to bezbolesne tamponu do pochwy podczas miesiączki jest możliwe. Oczywiście powinno się wtedy stosować rozmiar „mini”, który w przekroju ma niecały centymetr. Jeżeli dziewczyna tylko chce może próbować stosować tampony, zanim rozpocznie współżycie, bez obaw. Warto dodać, że dziewice mogą również próbować stosować kubeczki menstruacyjne.

Skąd ten mit: Część dziewcząt może się obawiać, że się tym tamponem „rozdziewiczy” – nie jest to możliwe. „Akt rozdziewiczenia”, w swojej definicji, zawiera akt stosunku płciowego. Co więcej zmienność budowy błony dziewiczej między kobietami jest tak duża, że czasami nawet ginekologowi jest trudno stwierdzić czy kobieta już współżyła czy nie. Nie mniej jednak istnieje pewna prawidłowość, że dziewczęta, które bez żadnych problemów rozpoczęły używanie tamponów jako dziewice, mają zazwyczaj mniej bolesny pierwszy stosunek. Nie wynika to jednakże z tego, że „poszerzyły błonę”- a raczej z tego, że pierwotnie miały większe ujście (otwarcie) w błonie dziewiczej.

Czy podczas miesiączki można się kąpać w basenie?

Odpowiedź: Można.

Wytłumaczenie: Tak jak pisałam we wstępie, w pierwszej części tego artykułu, wbrew pozorom w trakcie miesiączki kobieta nie traci dużo krwi – są to wartości około 50-80 ml w przeciągu 2-7 dni. Czyli dziennie powiedzmy do 20 ml. Zatem podczas takiej godzinnej kąpieli w basenie – utrata krwi będzie góra kilkumililitrowa. Aby tą krew pochłonąć – spokojnie wystarczy tampon.

Co więcej ujście pochwy jest na tyle sprężyste, że nie wpuszcza wody do wnętrza – zatem tampon nie będzie przepełniony wodą, czego część kobiet może się obawiać. Alternatywą są kubeczki menstruacyjne, które według niektórych źródeł mogą być nawet jeszcze odpowiedniejszą ochroną higieniczną do stosowania podczas kąpieli w basenie.

Ważną zasadą jednak jest, aby tampon, od razu po zakończeniu kąpieli, usunąć i wymienić na kolejny tampon lub podpaskę. Ogólnie rozumiem kobiety, które mogą nie chcieć chodzić na basen podczas miesiączki i wcale nikogo nie namawiam, jednak jeżeli macie ochotę lub miesiączka Wam wypadnie w trakcie jakiegoś urlopu – to bez problemu możecie się kąpać w basenie… Ta sama zasada dotyczy morza lub jeziora (zaraz będą pytania o baseny termalne – tak w basenach termalnych też).

Skąd ten mit: Myślę, że z lęku, że krew miesiączkowa będzie widoczna. Niepotrzebnie.

Czy można uprawiać sport w trakcie miesiączki?

Odpowiedź: Można.

Wytłumaczenie: Długo myślałam i nie znam sportu, którego nie można by uprawiać podczas miesiączki. Pamiętam, że podczas zajęć z jogi, na które chodziłam w okresie studiów, pan instruktor jogin – przy niektórych ćwiczeniach, które zawierały mocne skręty miednicy i brzucha mówił, że tego ćwiczenia nie mogą robić kobiety, które mają miesiączkę. Od razu na sali było wiadomo, kto miesiączkę ma i zawsze było to kilka kobiet. Szczerze – z punktu widzenia ginekologicznego, dziś nie za bardzo rozumiem jak te ćwiczenia miały by zaszkodzić kobiecie. No, ale nie będę dyskutować z kilku tysiącletnią tradycją hinduską.

Także pomijając pewne pozycje w jodze 😉 wydaje mi się, że żaden inny sport nie jest zakazany. Najważniejsze jednak to, aby kobieta sama decydowała czy czuje się na siłach do ćwiczeń w tych dniach. Jedne będą czuły się lepiej po ćwiczeniach podczas miesiączki, inne gorzej. Każda kobieta powinna decydować za siebie.

Skąd ten mit: W Polsce, nie wiem jak jest w innych krajach, jest niestety bardzo niekorzystny trend, że dziewczynki w wieku szkolnym bardzo często dostają zwolnienie, czy to od lekarzy, czy od rodziców, z lekcji WF w trakcie miesiączki. Nie ma ku temu żadnych przesłanek – a od dziecka jesteśmy uczeniu złych nawyków zdrowotnych przez to – bo sport to zdrowie… Pamiętam, jak się uczyłam do LEPu (Lekarski Egzamin Państwowy) – było tam zazwyczaj jedno pytanie właśnie o zwolnienia z WFu u dziewczynek podczas miesiączki – i prawidłowa odpowiedź była – „zwolnienie nie jest konieczne, ale zaleca się ćwiczenie w ciepłym dresie” poważnie.

Do dziś nie wiem po co ten dres, ale jakby nie było, w dresie czy nie w dresie – ćwiczyć w miesiączkę można. Wręcz ćwiczenia poprawiają odpływ krwi i mogą korzystnie wpływać na niezbyt nasilone bóle miesiączkowe. A co jeżeli dziewczynkę boli bardzo miesiączka ? No to taka dziewczynka powinna udać się z rodzicami do ginekologa i szukać przyczyny bólu, a nie unikać WFu jako rozwiązanie problemu.

Czy podczas miesiączki można chodzić do dentysty?

Odpowiedź: Można.

Wytłumaczenie: Ten mit jest bardzo ciekawy i niestety utrwalony przez część dentystów, którzy studiowali powiedzmy w latach 60-80-tych ubiegłego wieku, gdy znieczulenia do drobnych zabiegów dentystycznych nie były „standardem”. Gdzieś wówczas utarło się, że kobiety podczas miesiączki nie powinny się leczyć u dentysty, bo w trakcie miesiączki bardziej odczuwają ból. Czasami o tym informują też kosmetyczki np. przed zabiegami usuwania włosów woskiem lub tatuażyści przed zrobieniem tatuażu. To nie jest do końca prawda – bo to bardzo indywidualna sprawa, każdy odczuwa inaczej ból i miesiączka ma tu niewielkie znaczenie.

Jednak jeżeli komuś się zasugeruje „masz miesiączkę to może cię bardziej boleć”, to zapewniam Was, że siłą autosugestii – większość osób wtedy będzie bardziej boleć. Obecnie większość zabiegów dentystycznych jest wykonywanych w znieczuleniu, zatem ten mit i tak jest zupełnie współcześnie nieaktualny.

Drugi mit związany z dentystą to taki, że w trakcie miesiączki nie można usuwać zębów, bo „krew gorzej krzepnie” – to akurat jest naukowo udowodniona bzdura – ponieważ krew normalnie krzepnie podczas miesiączki, a jeżeli w ogóle w jakimś momencie cyklu kobiety krzepnięcie jest obniżone, to jest to w okresie okołoowulacyjnym.

Na koniec pytanie retoryczne – kiedy ostatnio dentysta Was pytał czy macie dziś miesiączkę? Bo mnie nigdy – a mam naprawdę świetnych dentystów i szczerze nie mam pojęcia, czy jak mi usuwano ósemki to miałam czy nie miałam miesiączki – być może tak.

Skąd ten mit: Ogólnie ludzie nie lubią chodzić do dentysty, zawsze to kolejne wytłumaczenie, aby dentysty uniknąć. Innego logicznego źródła tego mitu nie widzę. A chodzenie do dentysty jest wyjątkowo ważne – pamiętajcie, że Wasze zdrowe zęby są wyznacznikiem zdrowych zębów Waszych bliskich. Próchnica to choroba zakaźna! A jeżeli macie wizytę akurat w miesiączkę – nie szkodzi!

Czy podczas miesiączki można brać ciepłe kąpiele?

Odpowiedź: Można.

Wytłumaczenie: Ciepłe kąpiele wcale nie „rozrzedzają krwi” i wcale nie powodują krwotoku. Ciepłe kąpiele działają wręcz kojąco i bardzo wiele kobiet odczuwa wielką ulgę, jeżeli chodzi o dolegliwości bólowe podczas miesiączki. Nie ma medycznych przesłanek, żeby się nie kąpać w wannie podczas miesiączki. Podobnie do działania wanny działa ciepły termofor, a nikt nie zastanawia się nad jego bezpieczeństwem podczas miesiączki. Warto tu też wyjaśnić, że podczas miesiączki higiena jest bardzo ważna. Trzeba się myć codziennie, najlepiej dwa razy dziennie. Krew jest bardzo dobrą pożywką dla bakterii – i wszelkie mity, że mycie się podczas miesiączki (tak, są takie mity – szok) są nie dość, że głupie to wręcz groźne i mogą sprzyjać zaniedbaniom higienicznym, a nawet chorobie.

Skąd ten mit: Szczerze, nie wiem, nie mam pomysłu.

Czy „naturalnie” można przesunąć miesiączkę?

Odpowiedź: Tak – możesz zajść w ciążę i wtedy przesuniesz miesiączkę o kilkanaście miesięcy. 😉 Jeżeli masz regularne miesiączki inaczej niż ciążą (lub z pomocą lekarza) miesiączki przesunąć się nie da.

Wyjaśnienie: Kobiety, które mają prawidłowy, regularny cykl miesiączkowy nie przesuną miesiączki ani końskimi dawkami witaminy C, ani naparem z malwy, ani innymi babcinym wynalazkami z apteczki natury. Kobiety, które mają nieregularny cykl, być może akurat przesuną tym sposobem miesiączkę – ale nie wynika to z działania tych preparatów, tylko z przypadku.

Co więcej na regularność miesiączki ma wpływ stres i nasze ogólne zdrowie. Jeżeli to, że będziecie żyć w stresie i non stop się tym przejmować, że miesiączka wypada w zaplanowany wyjazd, w egzamin, w Wasz ślub będzie Ci spędzać sen z powiek, to wcale nie będzie wykluczone, że rzeczywiście nabawisz się przejściowych zaburzeń hormonalnych, które tę miesiączkę przesuną.

Miesiączkę można natomiast dość łatwo przesunąć za pomocą progesteronu lub tabletek antykoncepcyjnych, jednak powinno to być zrobione pod nadzorem lekarza. Napisałam kiedyś post pod tytułem Wakacyjne kobiece dylematy.

Skąd ten mit: Wynika on z tego, że te kobiety, którym akurat dość przypadkowo udało się przesunąć miesiączkę za pomocą różnych, nie sprawdzonych medycznie metod – głośno i często się tym chwalą, wprowadzając niestety inne kobiety w błąd. Bo u większości z Was te metody się po prostu nie sprawdzą.

Czy podczas miesiączki można piec ciasta, robić kiszonki, warzyć piwo?

Odpowiedź: Można.

Wytłumaczenie: To chyba mój ulubiony mit o miesiączce. Jest absolutną bzdurą, ale na szczęście jest bzdurą dość dobrze przebadaną naukowo. Mogę z najczystszym sumieniem Wam powiedzieć, że nie ma żadnych medycznych dowodów (ani powodów) na to, aby kobieta podczas miesiączki nie mogła robić przetworów, piec ciast lub warzyć piwa.

Mit ten jest jednak bardzo powszechny w społeczeństwie. Wierzy w niego około 20% z Was – co wynika z mojego wczorajszego sondażu na Facebooku.

Najczęstsze argumenty za są następujące:

  • kobieta podczas miesiączki ma inne pH skóry – nieprawda, kobieta podczas miesiączki ma takie samo pH jak w inne dni cyklu,
  • kobieta podczas miesiączki wydziela z siebie toksyny, które psują ciasto, zalewę czy zaczyn – nieprawda – kobieta wydziela z siebie krew, ale wydziela ją do majtek, a nie do rąk,
  • jedyny argument, który do mnie przemawia to taki, że kobieta podczas miesiączki jest bardziej drażliwa i być może zmęczona – co w pewnym stopniu może skłaniać ją do rozkojarzenia podczas przyrządzania potraw. Nie wiem sama.

Na domiar złego do utrzymania tego mitu, przez pokolenie naszych babć i mam, przyczynił się pewien austriacki naukowiec, węgierskiego pochodzenia – Bela Schick, który w latach 20-tych ubiegłego wieku wysnuł teorię tak zwanych menotoksyn – czyli toksyn, które wydziela kobieta podczas miesiączki. Aż do lat 70-tych badano owe menotoksyny i owiane one były ogromną sławą. Pisano o nich w damskich czasopismach, pisano o nich w czasopismach naukowych, mówiono o nich na imieninach u cioci. Aż się w końcu okazało, że menotoksyny nie istnieją i są tworem medyczno-mitycznym, niczym wędrująca macica powodująca nerwicę Freuda. Jednak gdy odkryto, że menotoksyny nie istnieją to już czasopisma tak chętnie o tym nie pisały i przez wiele lat jeszcze o tym mówiono.

Skąd ten mit: Ja widzę trzy źródła tego mitu. Jeden to tak zwane legendy ludów – oto przykład: Kasia zadzwoniła do swojej mamy – „Cześć córciu, co słychać?” „A nic mamo, niby wszystko dobrze, ale sernik mi dziś nie wyszedł” „Córciu, a może Ty dziś masz okres?” „No mam, a co to ma do rzeczy?” „To Ty nie wiesz, że w miesiączkę się nie piecze ciast, bo wychodzi zakalec?” Kilka tygodni później Kasia spotyka się z koleżanką Ewą – jadły sernik. Gadka szmatka – w końcu zeszło na przepisy na sernik – „Ale Ewka, pamiętaj, nigdy nie piecz sernika w okres, bo się nie uda” „No co Ty!” „Mówię Ci – sprawdzone”. I tak dalej…

Drugim źródłem jest ponownie religia – chociażby w judaizmie kobietom podczas miesiączki nie wolno przyrządzać wielu potraw lub właśnie warzyć piwa – bo będzie to uważane za „niekoszerne” według zasad kaszrutu, czyli księgi zasad diety żydowskiej. Miałam na studiach koleżankę, której narzeczony miał mały lokalny browar po rodzicach. W tym browarze robili koszerne piwo – kiedyś go spytałam czym się różni koszerne od niekoszernego. Powiedział, że kobietom w miesiączkę nie wolno przy tym piwie pracować. Spytałam, czy tego przestrzegają – powiedział, że w sumie nie wie, bo kobietom w majtki nie zagląda, ale mają podczas miesiączki prawo do urlopu u nich w zakładzie.

Trzecim źródłem jest psychologia i szeroko pojęta racjonalizacja. Ludzie uwielbiają związki przyczynowo skutkowe. Nic nie dzieje się bez przyczyny. Nie bez przyczyny piecze się zakalec, nie bez przyczyny ogórki się zepsuły w słoiku. I co jest najprostszą przyczyną – miesiączka – w końcu statystycznie jest 1/6 szans, że akurat wtedy był okres. A jakie są szanse, że ogórki były popsute albo sól była nie taka jaka na ogórki powinna być, albo jajka były średniej świeżości? Tego nikt nie wie.

Czy to prawda, że u kobiet które spędzają dużo czasu razem, miesiączki występują w tym samym czasie?

Odpowiedź: Nie ma jednoznacznej odpowiedzi, ale najprawdopodobniej tak.

Wytłumaczenie: Teoria ta fachowo nazwana teorią McClintock – po Marcie McClintock, psycholog z Uniwersytetu w Chicago, która w latach 70-tych jako pierwsza zrobiła badania i opisała zjawisko synchronizacji cykli miesiączkowych u kobiet często ze sobą przebywających.

Opisała, że kobiety podobnie jak inne zwierzęta, wydzielają w tym czasie mikroskopijne neurosubstancje zwane feromonami razem ze swoim potem, które są odbierane przez inne kobiety jako nieświadomy sygnał do synchronizacji cyklu. Taki mechanizm ewolucyjnie miałby zadanie, aby kobiety równolegle chodziły w ciąży i w bardzo podobnym czasie rodziły. Jeżeli jedna z matek miałaby powikłany poród, albo miała problem z pokarmem (tak, problemy z karmieniem piersią miały też pierwotne kobiety i mają je także zwierzęta) to druga byłaby w stanie zapewnić przeżycie noworodkowi tej niedysponowanej. Z drugiej strony są teorie, że ewolucyjnie taka synchronizacja może być również niekorzystna, ponieważ wtedy zabieganie o partnera w płodne dni byłoby utrudnione – na kilka płodnych kobiet może być tylko jeden mężczyzna w plemieniu dostępny.

Tym niemniej ta druga teoria wydaje się mniej zasadna, ponieważ ludzie od tysięcy lat są gatunkiem raczej monogamicznym i do każdej kobiety jest przypisany konkretny partner. Jednak kolejnym kontrdowodem na to będą rodziny z kultury muzułmańskiej, gdzie jeden mężczyzna może mieć dużo żon.

Podobnie jak ja tu z Wami debatuje, debatują naukowcy do dziś – czy synchronizacja cykli kobiet jest „faktem” czy nie. Podsumowując około 50% prac to zdecydowanie udowadnia, a kolejne 50% prac to obala. Naukowcy nawzajem się kłócą i podważają swoje metodologie. A wydawałoby się to takie proste. Pójść do Internatu dziewczęcego, zakonu czy chociażby pierwotnego plemienia i sprawdzenie czy kobiety mają razem miesiączki czy nie. Wychodzi, że niby tak, ale zawsze znajdą się kobiety z nieregularnymi cyklami, które mogą całe badanie zaburzyć. Poza tym jeżeli założymy, że kobieta ma miesiączkę 5 dni w miesiącu – to szanse, że akurat będzie mieć miesiączkę razem z koleżanką są całkiem spore – około 1/6.

Natomiast do tego wszystkiego istnieje druga strona medalu, o której poniżej.

Skąd ten mit: Az 80% kobiet potwierdza w badaniach ankietowych, że w ich życiu wystąpiła synchronizacja miesiączki z: siostrą, koleżanką, współlokatorką, współpracownicą, etc. Sama pamiętam półroczną rotację na oddziale położnictwa gdzie trzy koleżanki z pracy miały co miesiąc okres w tym samym czasie co ja. Tak cztery ginekolożki na oddziale miały zawsze razem miesiączkę – biedne pacjentki. 😉 Jedna z tych koleżanek jest ze mną na zdjęciu do dzisiejszego artykułu, a wszystkie cztery w tę teorię Pani McClintock wierzymy.

Czy w trakcie miesiączki można farbować włosy?

Odpowiedź: Można.

Wytłumaczenie: Nie ma żadnych dowodów naukowych, które by udowadniały, aby włosy w trakcie miesiączki miały inne właściwości niż w innych fazach cyklu. Stan hormonalny kobiety w trakcie miesiączki jest dość podobny do stanu hormonalnego kobiety po menopauzie. A nikt (na szczęście) nie twierdzi, że kobietom po menopauzie farba nie wychodzi na głowie. Ba, można nawet powiedzieć, że to kobiety po menopauzie częściej farbują włosy niż kobiety młode.

Innym argumentem, który od Was słyszałam jest to, że pH włosa jest inne podczas miesiączki. Nie słyszałam o badaniach pH włosów, ale wydaje mi się, że to pH będzie głównie zależało od tego czy włosy są czyste, czy przetłuszczone. Nie jestem fryzjerką, ale pamiętam, że kiedyś mi fryzjerka powiedziała, że farba „lepiej chwyta” na brudne włosy. Ile w tym prawdy – tego nie wiem. Jednak jako ciekawostkę odnoszącą się do miesiączki w temacie włosów, znalazłam jedno badanie – że kobiety podczas miesiączki zdecydowanie częściej mówią, że mają BHD – bad hair day – czyli dzień gorszej fryzury. Jednak wytłumaczeniem na to jest bardziej nastrój kobiety podczas miesiączki niż jakiekolwiek czynniki endogenne. To może też tłumaczyć dlaczego kobiety mogą z uzyskanego koloru na włosach w miesiączkę, być może być mniej zadowolone.

Prawda jest taka, że raz na jakiś czas farba na włosach nie wychodzi – czy to wynika ze złych proporcji farby, złego czasu jej trzymania na głowie, czy po prostu jakiegoś innego błędu ludzkiego. Tak samo jak rosół nawet najlepszej gospodyni nie wyjdzie taki sam za każdym razem, tak samo farba na głowie nie wyjdzie zawsze identyczna.

Skąd ten mit: Tak jak Wam już kiedyś pisałam odnośnie pieczenia ciast i kiszenia – ludzie uwielbiają związki przyczynowo skutkowe i ja to widzę tak.

– „No i jak pani Kasiu, zadowolona Pani jest z koloru?” – Pyta fryzjerka – „Pani Aniu, jakiś taki bardziej żółty niż ostatnio” – odpowiada klientka.

– „A może Pani dziś ma miesiączkę?” – drąży dalej fryzjerka – „No mam”. – „Widzi Pani, trzeba było mi powiedzieć”

Pani Kasia wraca do domu dzwoni do Gośki – „Ty Gośka tylko nie idź farbować włosów w miesiączkę, bo wychodzi lipa.”

– „Ty Gośka tylko nie idź farbować włosów w miesiączkę, bo wychodzi lipa”.

Kilka ciekawostek o miesiączce

Czy wiedziałyście, że część naukowców uważa, że miesiączki nauczyły pierwotnych ludzi poczucia czasu? Co więcej część antropologów przystaje przy teorii, że zanim ludzie używali światła w nocy – czy to za pomocą elektryczności i przeróżnych rodzajów lamp to kobiety miesiączkowały zgodnie z cyklem księżyca. Miały owulację w pełnię, a miesiączkę, gdy księżyc był w nowiu. Pełnia była znakiem dla mężczyzn, że dziś jest ten dzień… A gdy księżyc był w nowiu i noce były ciemniejsze, mężczyźni udawali się na polowania. Oczywiście cieżko to dziś udowodnić, ale jest wiele prac naukowych, które pokazują, że deprawacja świetlna zwierząt zaburza ich cykle rozrodcze, co pośrednio tłumaczyłoby to zjawisko.

O tyle, o ile najczęstszym mitem w Polsce na temat miesiączki jest to, że w „te dni” nie wychodzą nam ciasta i kiszonki – obaliłam to ostatnim razem, o tyle w kulturze amerykańskiej najpopularniejszy jest mit, że w trakcie miesiączki nie można się kąpać w oceanie, bo zaatakują nas rekiny! Podobno nawet 50% społeczeństwa w to wierzy… Nie jest to prawda – pomijając to, że ilości krwi są znikome, to dodatkowo rekiny wcale nie reagują agresywnie na krew. Rekin nie spożywa „uszkodzonej” ofiary – sam chce ją uszkodzić. If you know what I mean.

Do 2003 roku nie było reklamy podpasek lub tamponów w telewizji, które pokazywałyby „czerwony płyn” – zawsze na podpaski polewano niebieski płyn. W końcu jedna firma przełamała to tabu, ale wzbudziło to taką kontrowersje, że ponownie w reklamach jest niebieski płyn „aby nikogo nie gorszyć”. Hmmm…

Kobieta nie tworzy w życiu nowych komórek jajowych – dziewczyna już jako noworodek ma w sobie wszystkie jajeczka (niedojrzałe), które w życiu „wypuści w świat”.

Pojęcie „Tampon” pochodzi z języka francuskiego i oznacza mniej więcej „zatyczka”.

W trakcie miesiączki, mamy najniższy poziom progesteronu, który wpływa również na spowolnienie perystaltyki jelit. Zatem w trakcie miesiączki perystaltyka jest nieco szybsza. Jest to wytłumaczenie tego, dlaczego możemy być wtedy bardziej głodne oraz mieć częstsze wypróżnienia. (Na to drugie dodatkowo mają wpływ skurcze macicy, która jest w bezpośrednim sąsiedztwie od odbytnicy).

Prawie każda dziewczyna przechodzi przez czas, gdy wstydzi się miesiączki – wtedy dziewczynki wymyślają „nazwy kody” – np. przyjechała do mnie ciocia z czerwoną walizką. A jakie Wy miałyście kody jako dziewczynki?

Niepłodność – przyczyny, diagnostyka i leczenie

Niepłodność to NIE znaczy, że nie możecie i nie będziecie mieć dzieci. Niepłodność to stan, w którym para regularnie współżyjąca (to znaczy conajmniej 3 razy w tygodniu) nie zachodzi w ciążę po roku czasu.

Rok. Tyle czasu musimy sobie dać. Jest to bardzo istotne ponieważ, często pacjentki przychodzą do gabinetu zmartwione.

„Od czterech miesięcy się staramy i nic – coś musi być nie tak”
„Wszystkie moje koleżanki zachodzą w ciążę od tak, ze mną chyba jest coś nie tak.”
Ta presja otoczenia i ten mit, że w ciążę zachodzimy niemalże od każdego stosunku tylko potęguje ten problem.

Statystycznie 60% par zachodzi w ciążę po pół roku starań, a 80% par po roku.
Dopiero po tym roku wskazana jest diagnostyka – o której zaraz Wam powiem.

Część z Was być może wie, że zanim zaszłam w pierwszą ciążę sama borykałam się z tym problemem. Na tak zwanej własnej skórze nauczyłam się co to są comiesięczne „łzy krwawiącej macicy” – czyli w dniu miesiączki pojawiająca się depresja u kobiet starających się o dziecko.

Ja czekałam półtora roku, z różnych powodów, ale głównie dlatego, że jeszcze kilka lat temu ta definicja niepłodności była inna… były to DWA lata.

Zrozumiano jednak, że problem niepłodności dotyczy coraz większej ilości par i w oficjalnych wytycznych skrócono ten okres.

Co więcej, nie jest to w oficjalnych wytycznych (z tego co wiem), ale jeżeli kobieta jest „starsza” ( w kontekście rozrodczym) czyli ma ok. 35-40 lat, to nie jest błędem rozpoczęcie diagnostyki już po pół roku starań.

Jakie są pierwsze działania diagnostyczne w niepłodności?

Badanie nasienia

Pierwszym badaniem u par, u których stwierdzamy brak ciąży po roku starań – powinno być badanie nasienia! Ponad 50% (a nawet 60% według badań ze szpitala, w którym pracuję) przyczyn niepłodności jest po stronie partnera.

Są to często przyczyny odwracalne, co więcej, wszystkie męskie przyczyny możemy de facto wykluczyć tym jednym… niedrogim (około 150 zł), niebolesnym… może trochę krępującym, ale jednak zupełnie nieinwazyjnym badaniem.

Jak przygotować partnera do badania?

Bardzo ważne jest, aby partner trzy miesiące przed badaniem był zupełnie zdrowy – żadnych przeziębień, gorączki. Są to najczęstsze czynniki, które czasowo obniżają jakość nasienia.

Gorsze wyniki badań nasienia, a co za tym idzie obniżoną płodność, mają też mężczyźni palący, nadużywający alkohol lub inne używki. Niekorzystnie na nasienie działają też częste gorące kąpiele oraz inne przypadkowe sytuacje „przegrzewania jąder”. Większość z Was pewnie słyszała, że trzymanie laptopa na kolanach może mieć wpływ na płodność. A czy słyszeliście, że wyczynowe trenowanie sportów również może mieć wpływ na nasienie. Każdy sport nieco podwyższa temperaturę ciała. Mój kolega androlog ostatnio mi cytował badanie, które było wykonane u biegaczy – bieganie więcej niż 10 godzin tygodniowo miało wpływ na ich nasienie.

Oczywiście jest to sprawa bardzo indywidualna i u jednego mężczyzny będzie to miało wpływ a u innego będzie bez wpływu – bo prawdopodobnie jego wyjściowa jakość i ilość plemników była lepsza.

Dużo więcej o męskim nasieniu Wam nie powiem, bo nie jestem andrologiem ani lekarzem specjalizującym się w leczeniu niepłodności. Jednak chcę uczulić, aby tak zwany czynnik męski wykluczyć jako pierwszy ponieważ, aby wykluczyć czynniki kobiece musimy zrobić wiele badań, które nie są ani tanie, ani często niebolesne.

Badania u kobiet

Tor diagnostyczny u kobiet zależy od tego czy mają regularne czy nieregularne cykle. Regularny cykl, to nie znaczy miesiączka jak w zegarku co 28 dni. Za regularne cykle uważa się miesiączkę w odstępach 21-35 dni z podobnym odstępem co cykl – różnica może wynosić około 3-5 dni między cyklami.

  • Jeżeli kobieta ma regularne cykle to postępujemy najpierw z oceną jajowodów.
  • Jeżeli kobieta ma nieregularne cykle to najpierw możemy zrobić jej badania hormonalne (koniecznie w dwóch fazach cyklu) oraz tak zwany monitoring owulacji czyli badania USG przezpochwowe z oceną funkcji jajników w odstępach kilku dni w okresie okołoowulacyjnym. Zazwyczaj zaczynamy 8-9 dnia cyklu i następnie lekarz ocenia kiedy pacjentka ma się ponownie zgłosić czy za 2, 3 czy 4 dni. Takich badań robi się około 3-4 w jednym cyklu. Najpierw obserwujemy wzrastanie pęcherzyka owulacyjnego, a następnie upewniamy się, że pęcherzyk pękł czyli doszło do owulacji. Dobrym markerem tego czy doszło do owulacji jest również ocena poziomu progesteronu 7 dni po domniemanej owulacji czyli około 21-22 dnia cyklu (przy klasycznym 28 dniowym cyklu).

Testy owulacyjne z moczu

Mała dygresja na temat testów owulacyjnych z moczu do stosowania w domu (bo często o to pytacie) – zasadniczo nie widzę w nich problemu, jeżeli wychodzi Wam owulacja to super, możecie z nich korzystać.

Jednak jeżeli wychodzi Wam, że nie ma owulacji proszę nie martwcie się – są one fałszywie ujemne u nawet 50% kobiet, które spanikowane biegną do ginekologa, a w monitorowaniu USG okazuje się, że one normalnie „owulują”.

Wracając do kobiet z regularnymi cyklami (lub do kobiet, u których wykluczymy czynnik braku owulacji jako przyczynę niepłodności).

Przyczyny niepłodności u kobiet

Jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności kobiet jest tzw. „Czynnik jajowodowy” dotyczy około 30% kobiet z stwierdzoną niepłodnością przed 30. rokiem życia i nawet 40% (kobiet ze stwierdzoną niepłodnością) po 30. roku życia.

Na drugim miejscu dopiero, są problemy z owulacją i zaburzenia hormonalne. Dlatego uważa się, że badaniem pierwszego rzutu (po potwierdzeniu prawidłowego nasienia) jest badanie drożności jajowodów.

Mamy do wyboru trzy badania, wszystkie są tak samo „skuteczne” czyli mają podobną czułość diagnostyczną oraz działanie terapeutyczne. To działanie „leczące” jest bardzo ważne – ok. 20% kobiet zachodzi w ciążę naturalnie w przeciągu 6 miesięcy po jednym z tych badań. A najwięcej z nich już w pierwszych 2 (!) cyklach.

Nie wiemy czy tak jest, bo usuwane są „mikrozrosty” w jajowodzie czy większe znaczenie ma czynnik psychologiczny – „jestem zdrowa – nic, tylko próbować”.

Kilka lat temu drożność jajowodów można było ocenić dwojako – albo podczas operacji (laparoskopii diagnostycznej) podając barwnik do macicy i obserwując czy wylewa się przez jajowody do jamy brzusznej – zabieg ten nazywa się chromoskopią i zaletę ma taką – że płyn można podać pod dużym ciśnieniem, bo kobieta jest pod narkozą i nie czuje bólu – zatem istnieją spore szanse na udrożnienie niedrożnych jajowodów.

Jednak to nie jest badanie pierwszego rzutu. Jest zarezerwowane dla kobiet, u których podejrzewamy również inne choroby np. endometriozę i wykonujemy operacje nie tylko do oceny jajowodów, ale również do usunięcia ewentualnych ognisk choroby.

Większość kobiet ma wykonywane klasyczne HSG (histerosalfingografię) pod lampą rentgenowską. Badanie to jest refundowane na NFZ – dostępne w większości szpitali ginekologicznych, szybkie, skuteczne, niestety jest wykonywane bez narkozy i może (nie musi) być dość bolesne – w szczególności jeżeli stwierdzimy niedrożność.

Alternatywą do klasycznego HSG jest nowe badanie sonoHSSG lub inna nazwa HyCoSy – czyli podobnie, podajemy kontrast, ale obraz uzyskujemy nie pod rentgenem, ale za pomocą USG. Z nie wiadomo jakich względów to badanie jest mniej bolesne- prawdopodobnie dlatego, że kontrast jest mniej drażniący i ma formę pianki- zatem sam się rozpręża i wymaga mniej ciśnienia podania niż kontrast w klasycznym HSG.

Badanie w większości miejsc w Polsce jest wykonywane wyłącznie prywatnie i kosztuje ok. 600 zł.

Do każdej metody oceny drożności kobieta musi mieć aktualną i prawidłową cytologię szyjki macicy oraz musi być w pierwszej fazie cyklu (przed owulacją).

Jeżeli stwierdzimy niedrożność jednego jajowodu to uważamy to za przyczynę niepłodności – ale nie kończymy na tym diagnostyki, ponieważ u wielu kobiet jest więcej niż jeden czynnik.

Jeżeli stwierdzimy niedrożność obu jajowodów to jest to bezpośrednie wskazanie do in vitro.

Istnieje jeszcze szereg bardziej specjalistycznych badań – oceny śluzu szyjkowego, oceny genotypów przyszłych rodziców, szczegółowe oceny plemników i wiele innych. Są to badania wykonywane już przez specjalistyczne ośrodki leczenia niepłodności.

Pływanie w ciąży – czy jest bezpieczne?

Bardzo wiele pacjentek mnie o to pyta, pytacie o to też wy – więc dziś szybki post na temat, który mi osobiście wydaje się oczywisty, ale już się nauczyłam, że jeżeli chodzi o ciąże to oczywistości nie ma – zatem:

Czy można pływać w basenie w ciąży?

Oczywiście, że można. Nie dość, że można to jest to prawdopodobnie najzdrowsza i najbardziej zalecana aktywność fizyczna dla kobiet ciężarnych.

Dlaczego tak ogólnie pływanie jest zdrowe?

  1. Pływanie jest sportem nieurazowym.
  2. Pływanie rozwija równomiernie wszystkie mięśnie ciała.
  3. Kiedy jesteśmy zanurzeni w wodzie to nasza odczuwalna waga wynosi około 1/10 naszej rzeczywistej wagi – pływanie nie obciąża stawów.

W ciąży dodatkowo:

  1. Pływanie bardzo korzystnie wpływa na dość często pojawiające się obrzęki kończyn.
  2. Pływanie wpływa korzystnie na leczenie żylaków kończyn i sromu w ciąży.
  3. Pływanie poprzez przyjmowanie pozycji „bardziej zwierzęcej” sprzyja obróceniu się dziecka główką w dół w III trymestrze.
  4. Pływanie pomaga utrzymać prawidłową masę ciała co zmniejsza ryzyko wielu powikłań w ciąży takich jak: cukrzyca ciążowa, nadciśnienie tętnicze czy nawet poród przez cesarskie cięcie.
  5. Pływanie usprawnia mięśnie brzucha i miednicy. Są badania, że u kobiet, które regularnie pływają poród naturalny jest nieco szybszy i sprawniejszy.
  6. Pływanie jest jedną z najlepszych terapii na bóle pleców oraz bóle związane z bardzo częstą w ciąży rwą kulszową.
  7. U części kobiet, chłód poprzez zanurzenie oraz wysiłek fizyczny korzystnie wpływa na mdłości w I trymestrze.
  8. Pływanie wpływa korzystnie u kobiet z zaburzeniami snu w ciąży.

Pewnie jakbym się skupiła to bym jeszcze kilka argumentów znalazła, dlaczego pływanie jest zalecane w ciąży. Ale może wy chcecie je wypisać z własnego doświadczenia w komentarzach. Będzie mi miło. 🙂

Zanim skończę ten artykuł kilka ważnych konkretów.

Czy pływać w basenie, w morzu czy w jeziorze?

Basen jest zdecydowanie najbezpieczniejszy, ale jeżeli stan wody w morzu i w jeziorze jest sprawdzony to można w ciąży także tam pływać. Warto jednak wtedy pływać w towarzystwie i pod okiem ratownika.

Czy woda w basenie nie szkodzi dziecku?

Było na ten temat wiele badań i obecnie stosowane chemikalia do dezynfekcji wody basenowej są zupełnie bezpieczne. Nie ma żadnych powiązań pomiędzy pływaniem w basenach publicznych a wadami wrodzonymi (wręcz znalazłam badanie, że kobiety które regularnie pływały rzadziej miały dzieci z wadami – choć nie wiadomo w jakim dokładnie mechanizmie).

A co z basenami termalnymi?

Wszystko zależy do temperatury w tych basenach, w ciąży powinniście unikać basenów i jacuzzi z temperaturą powyżej 35 stopni. Nie dość, że pozostawanie w takiej temperaturze powyżej 10 minut może być niekorzystne dla ukrwienia łożyska to dodatkowo w takiej temperaturze dużo łatwiej rozwijają się różne zarazki. Także basenów termalnych w ciąży raczej bym nie zalecała.

Czy są sytuacje w ciąży kiedy NIE WOLNO pływać?

Tak, taką sytuacją będzie:

  • odpływanie płynu owodniowego,
  • zagrażające poronienie lub poród przedwczesny,
  • krwawienie z dróg rodnych,
  • aktywna infekcja pochwy i sromu.

Czy basen sprzyja infekcjom?

U większości kobiet nie. Ale jeżeli wiesz, że masz tendencje do infekcji pochwy to najlepiej po basenie zastosować probiotyk dopochwowy i stosować go co kilka dni. Probiotyki zapewniają prawidłową florę bakteryjną w pochwie i bardzo skutecznie zapobiegają infekcjom. Jest ich bardzo wiele na rynku, wszystkie są bezpieczne w ciąży.

Jak się ubrać na basen w ciąży?

Nie ma to znaczenia, nie ma konieczności zakrywania brzucha jeżeli tego nie chcesz, możesz założyć swój przedciążowy kostium, jeżeli chcesz zasłonić brzuch to polecam kostiumy dwuczęściowe o kroju tak zwanym tankini – czyli majtki i do tego taka jakby koszulka która dopasowuje się razem waszym rośnięciem do wielkości brzucha.

Wskazania do cięcia cesarskiego – co jest, a co nie jest wskazaniem do zabiegu?

Jakiś czas temu napisałam wam post o tym, jak wygląda cięcie cesarskie, że jest to bardzo duża operacja, że nie jest obojętna ani dla mamy ani dla dziecka. Oczywiście jest to też ogromny postęp w medycynie i bez dwóch zdań, to właśnie cięciu cesarskiemu zawdzięczamy taki ogromny spadek powikłań i zgonów okołoporodowych matek i dzieci na przestrzeni ostatniego wieku.

Obiecałam w tamtym wpisie, że napisze wam jakie są wskazania do cięcia cesarskiego, bo właśnie te wskazania są tak naprawdę najważniejszą kwestią. Jeżeli są wskazania to nie ma dyskusji, trzeba podjąć ryzyko i wykonać operacje. Jeżeli wskazań nie ma, a pacjentka by chciała, aby takie były (co niestety nie jest rzadką kwestią) – już chciałabym pozostawić dziś bez dalszych dygresji i skupić się na dzisiejszym temacie.

W literaturze anglojęzycznej cięcia cesarskie dzieli się na dwa rodzaje:

  • „elective”ccaesarean section – czyli cięcie cesarskie, o którym wiadomo zanim ropoczął się poród – po polsku najczęściej nazywane planowym cięciem cesarskim,
  • „emergency” caesarean section – czyli cięcie cesarskie, które występuje ze wskazań nagłych.

W polskiej literaturze nie zawsze taki podział znajdziemy – raczej nawykowo dzieli się wskazania do cięć cesarskich na położnicze i pozapołożnicze. Ja dziś postaram się wam zrobić taką polsko-międzynarodową hybrydę i zacznę od końca czyli od porodu.

Spis treści:
  1. Wskazania nagłe do cięcia cesarskiego
  2. Wskazania położnicze planowe
  3. Wskazania położnicze względne
  4. Wskazania pozapołożnicze do cięcia cesarskiego
  5. Co nie jest wskazaniem do CC?

Wskazania nagłe do cięcia cesarskiego

Co może się wydarzyć w trakcie porodu u kobiety, że trzeba wykonać cięcie cesarskie ze wskazań nagłych?

  1. Zagrażająca zamartwica płodu – brzmi to okropnie, a co to oznacza w praktyce? Oznacza to, że zapis KTG jest nieprawidłowy. Pojawiają się nieprawidłowe spadki tętna tak zwane późne deceleracje czyli spadki tętna po skurczu, (spadki tętna, które są w takcie skurczu nazywa się wczesnymi deceleracjami i są one bardzo częstym prawidłowym odruchem), może pojawić się tachykardia (szybkie bicie serca płodu) lub bradykardia (wolne bicie serca płodu). Przyczyny mogą być różne – może dochodzić do oddzielania się łożyska, może być konflikt pępowinowy czyli zbyt ścisłe owinięcia dzieciątka pępowiną jednak zazwyczaj przyczyna pozostaje niepoznana.
  2. Brak postępu porodu w I okresie – czyli szyjka macicy ma problem z rozwieraniem się. Pacjentkę na sali porodowej zazwyczaj bada się wewnętrznie co 2 godziny, jeżeli w dwóch badaniach po kolei nie ma postępu w rozwieraniu się szyjki macicy – rozpoznajemy brak postępu porodu. Sytuacja taka jest też nazywana dystocją szyjkową lub niewspółmiernością szyjkową. Przyczyny takiej sytuacji nie są w stuprocentach poznane, jednak zazwyczaj uważa się, że główka nie wywiera dostatecznego ucisku na szyjkę macicy co może się zdarzyć np. jeżeli dzieciątko jest zbyt dużych rozmiarów dla miednicy matki i nie może się dobrze w miednicy wstawić. Inne przyczyny dopatruje się w dysfunkcji samej szyjki macicy np. po zabiegach na tym narządzie. Często przyczyną jest też to, że skurcze są zbyt słabe i mało efektywne.
  3. Brak postępu porodu w II okresie – czyli po pełnym rozwarciu się szyjki macicy, główka dzieciątka nie jest w stanie pokonać kanału rodnego. Taką sytuację rozpoznajemy po 2 h od pełnego rozwarcia.
  4. Wypadnięcie części drobnych płodu – jeżeli w trakcie badania wyczujemy nad główką dziecka, rączkę lub pępowinę to jest to pilne wskazanie do ciecia cesarskiego. Zdarza się to dość rzadko.
  5. Nieprawidłowe wstawianie się główki płodu – np. wysokie proste stanie główki, wstawiania się twarzyczkowe.
  6. Podejrzenie przedwczesnego oddzielenia się łożyska lub pęknięcia ściany macicy – nagłe silne krwawienie z dróg rodnych i pogorszenie zapisu KTG oraz stanu matki
  7. Ciężki stan przedrzucawkowy – zagrażająca rzucawka – nagły nie ustępujący po skurczu wzrost ciśnienia tętniczego u matki z pogorszeniem jej ogólnego stanu.
  8. Podejrzenie infekcji wewnątrzmacicznej – pogorszenie się stanu matki oraz wykładniki stanu zapalnego z badań biochemicznych.

Wskazania położnicze planowe

  1. Nieprawidłowe ułożenie płodu – miednicowy, poprzeczne, skośne.
    Zdecydowałam się zamieścić to wskazanie w tej grupie- ponieważ jest to jedna z najczęstszych przyczyn cesarskiego cięcia. U pierworódek każde położenie inne niż główkowe jest wskazaniem do cięcia cesarskiego, u wieloródek podejmuje się próby porodu siłami natury przy położeniu miednicowym jeżeli spełnionych jest kilka warunków (napiszę o położeniu i porodzie miednicowym innym razem)
  2. Wady anatomiczne miednicy, podejrzenie niewspółmierności główkowo-miednicowej.
  3. Przewidywana masa płodu powyżej 4500 g lub powyżej 4250 g u kobiety z cukrzycą ciążową.
  4. Łożysko przodujące, naczynia przodujące.
  5. Wady płodu uniemożliwiające poród siłami natury – takie wady to przede wszystkim wady płodu przebiegające z powiększeniem obwodu głowy, przepukliny przedniej ściany brzucha, duże przepukliny kręgosłupa oraz guzy płodów dużych rozmiarów rosnące na zewnątrz ciała.
  6. Aktywna opryszczka narządów płciowych w okresie okołoporodowym (opryszczka wargowa nie jest wskazaniem do cc).

Wskazania położnicze względne

  1. Ciąża bliźniacza, ciąża mnoga – potocznie się w społeczeństwie uważa, że ciąże mnogie obecnie rozwiązuje się drogą ciecia cesarskiego. Nie jest to do końca prawda. Rzeczywiście bardzo wiele ciąż mnogich jest tak rozwiązywanych ale to dlatego, że nie spełniają one kryteriów do porodu siłami natury. Pierwszy płód powinien być ułożony główkowo (najlepiej jak oba płody są główkowo) oraz powinien być większy niż drugi płód, dodatkowo masa płodów nie powinna się różnić więcej niż 20% a przebieg ciąży nie może być powikłany np. podejrzeniem zespołu przetoczeń między płodami TTTS.
  2. Wady macicy – najczęstszą wadą macicy jest macica dwurożna, jednak jedna macica dwurożna drugiej macicy dwurożnej nie jest równa. Widziałam wiele porodów siłami natury u kobiet z podejrzeniem wady macicy lub przegrody macicy. Często jest tak, że macica która przed ciążą wykazywała cechy wady w ciąży staje się zupełnie normalna (po ciąży wada staje się ponownie widoczna). Lub wręcz odwrotnie, że dopiero po porodzie rozpoznajemy u pacjentki wadę bo w ciąży nie była możliwa do zdiagnozowania.
  3. Mięśniaki macicy – mięśniaki, które są poniżej główki dziecka są wskazaniem do cięcia cesarskiego, inne mięśniaki nawet mnogie takim wskazaniem nie są. Co więcej często mięśniaki macicy wraz z wzrostem macicy zmieniają swoje pierwotne położenie i mięśniaki, które we wczesnej ciąży wydały się leżeć bardzo nisko okazują się pod koniec ciąży zupełnie niegroźne. Ważną informacją dla pacjentek jest również to, że podczas cięcia cesarskiego u kobiety z mięśniakami nie możemy „na raz” usunąć także mięśniaków – wiązało by się to z ogromnym ryzykiem krwotoku matki.
  4. Stan po operacjach pochwy i macicy – w szczególności jeżeli operacje były do pół roku przed ciążą to wskazane jest CC, jeżeli były dawniej, sytuacja jest rozpatrywana indywidualnie.
  5. Nowotwór szyjki macicy – istnieją dwie zupełnie odrębne szkoły jeżeli chodzi o dysplazję (CIN I, II, III) czy raka szyjki macicy a drogę porodu. Część położników uważa, że jest to ryzyko dla dziecka oraz ryzyko zwiększonego krwawienia dla matki i opowiada się za CC, a druga dość spora część uważa, że sam poród i pełne rozwarcie a co za tym idzie złuszczanie się szyjki macicy w trakcie porodu wręcz poprawia leczenie i rokowanie u matki.
  6. Choroby przenoszone drogą płciową – HBV, HCV, HIV. – pracuje od 6,5 roku i pamiętam przynajmniej trzy zmiany w tym zakresie, raz się uważa że ryzyko przeniesienia infekcji przy porodzie siłami natury jest wyższe a raz się uważa, że jest wyższe przy cięciu cesarskim- dalej nie ma jednoznacznego stanowiska.
  7. Stan po cięciu cesarskim – chyba najtrudniejszy i najbardziej kontrowersyjny podpunkt całego tego artykułu. Bardzo cieżko podjąć ten temat skrótowo. Zasadniczo jest to obecnie najczęstsze wskazanie do CC w Polsce ale także na świecie. Choć coraz głośniej się mówi, że tak nie powinno być i w miarę możliwości powinno się kobiety namawiać na VBAC (vaginal brith after caesearan). Jeżeli istnieją te sama wskazania do ciecia cesarskiego jakie były w pierwszej ciąży np. niewspółmierność cieśniowo-szyjkowa lub wskazania pozapołożnicze to wydaje się, że namawianie pacjentki na próbę porodu siłami natury nie jest zasadne. Natomiast jeżeli czynnik, który był wskazaniem do CC w poprzedniej ciąży nie jest już aktualny np. było położenie miednicowe – to warto pacjentkę skłaniać do VBAC. Ryzyko pęknięcia macicy przy porodzie siłami natury po CC jest małe (około 1%) jednak dla bezpieczeństwa odstęp między porodami powinien być powyżej 18 miesięcy oraz nie powinno być żadnych klinicznych podejrzeń rozejścia się blizny.
  8. Stan po leczeniu niepłodności – bardzo dyskusyjne wskazanie, ale dość częste w szczególności jeżeli kobieta jest powyżej 40. roku życia i nie planuje więcej ciąż – to ciąże po IVF są planowo rozwiązywane przez CC. Są to wskazania bardziej psychologiczne niż stricte położnicze.
  9. Poród przedwczesny z ryzykiem uszkodzenia płodu – różne źródła podają różne granice – jednak zazwyczaj jeżeli płód ma szacunkową masę poniżej 1500 g ale jest powyżej granicy przeżywalności (26 tygodni) to zaleca się cesarskie cięcie aby zmniejszyć stres związany z porodem dla płodu do jakiego dzieciątko jeszcze nie jest przez naturę przygotowane.
  10. Obciążony wywiad położniczy – mam tu na myśli głownie bardzo powikłany poród w wywiadzie np.duży uraz tkanek u matki, śmierć dziecka w trakcie porodu, silne niedotlenienie i niepełnosprawność dziecka, są to najtrudniejsze sytuacji w całym położnictwie.

Wskazania pozapołożnicze

Dezycję o cięciu cesarskim w tych przypadkach nie podejmuje lekarz ginekolog-położnik samodzielnie, ale podejmuje ją na podstawie opinii lekarza innej specjalizacji. Tak naprawdę mogą być wskazania z każdej dzieciny medycyny – wymienię tu najczęstsze.

Wskazania pozapołożnicze są wyjątkowo rzadko podważane przez lekarzy położników – liczy to się zaufanie i szacunek do lekarza innej specjalności.

Nie omówię tych wskazań wyczerpująco bo jest to poza zakresem mojej wiedzy – postaram się wymienić najczęstsze wskazania dla danych dziedzin medycyny.

  1. Wskazania kariologiczne – choroby i wady serca przebiegające z niewydolnością serca są bezwzględnym wskazaniem do CC, niektóre arytmię również są wskazaniem do CC.
  2. Wskazani pulmonologicznej – choroby zmniejszające tak zwaną życiową objętość oddechową.
  3. Wskazania ortopedyczne – stany po urazach miednicy, choroby uniemożliwiające pełne odwiedzenie (potocznie rozszerzenie) kończyn dolnych w stawach biodrowych, niektóre choroby kręgosłupa, niektóre przypadki rozejścia spojenia łonowego.
  4. Wskazania okulistyczne – pamiętam, że kilka lat temu było bardzo wiele wskazań okulistycznych. Obecnie są oficjalne wytyczne które bardzo ograniczyły i usystematyzowały okulistyczne wskazania do CC – zdecydowanie nie czuje się w tym temacie ekspertem ale polecam osobom zainteresowanym przeczytanie postu na ten temat na profilu Oczami Okulistki na Facebooku, lekarki okulistyki która w wyjątkowo przystępny ale zarazem wyczerpujący sposób opracowała temat.
  5. Wskazania psychiatryczne – najbardziej znane wskazanie psychiatryczne to tokofobia – czyli lęk przed porodem. Wskazaniem mogą być również inne nerwica i stany lękowe lub choroby psychiczne które zaburzają współpracę rodzącej z personelem medycznym np. schizofrenia oporna na leczenie.
  6. Wskazania neurologiczne – przede wszystkim trzeba tu wymienić choroby mięśniowe takie jak miastenia gravis lub choroby neurodegeneracyjne, które zmniejszają siłę mięśni oraz pobudliwości nerwowej. Bardzo ciekawym pytaniem jest czy kobiety niepełnosprawne na przykład z porażeniem kończyn dolnych mogą rodzić siłami natury. Osobiście widziałam jedną taką ciążę i kobieta urodziła przez planowe cięcie cesarskie, ale czytałam w literaturze, że porody siłami natury u tych kobiet są możliwe.
  7. Wskazania hematologiczne – w tych wskazaniach chodzi głownie o zaburzenia krzepnięcia i wskazania te stanowią obecnie dość sporą kontrowersję. Podobnie jak z nowotworami szyjki macicy część lekarzy uważa, że u kobiet z zaburzeniami krzepnięcia poród siłami natury jest bezpieczniejszy a część uważa że CC jest bezpieczniejsze. Najczęstszymi zaburzeniami krzepnięcia są obecnie trombofilie oraz przebyte zakrzepice żył głębokich. Każda utrata krwi jest dodatkowym stanem nadkrzepliwości. Ponieważ zazwyczaj utrata krwi przy PSN jest mniejsza niż utrata przy CC to uważa się, że przy tych schorzeniach bezpieczniejszy jest poród siłami natury, jednak sytuacja nie jest jednoznaczna i powinna być zawsze rozpatrywana indywidualnie.
  8. Wskazania chirurgiczne – w tej grupie wskazań chodzi głownie o choroby odbytu i odbytnicy oraz o przebyte operacje w tym rejonie ciała, aby uniknąć nawrotu problemów często po takich operacjach wykonuje się planowe cięcie cesarskie. Inne przebyte operacje brzuszne zazwyczaj nie są wskazaniem do cięcia cesarskiego.

Na pewno istnieją jakieś wskazania do cięcia cesarskiego, które tu pominęłam, ponieważ każda kobieta jest inna i może być tak, że kilka wskazań które same w sobie wskazaniem nie są w połączeniu jednak wskazaniem będzie.

Na koniec chciałabym obalić kilka mitów oto kilka sytuacji które nie są „z automatu” wskazaniem do cięcia cesarskiego – a część pacjentek tak myśli.

Co nie jest wskazaniem do CC?

Wskazaniem do CC nie jest, przynajmniej nie jako jedyne wskazanie:

Jeżeli macie jakiekolwiek wątpliwości to – najbezpieczniej jest po prostu wprost spytać o waszą sytuacje waszego lekarza ginekologa.

Łożysko przodujące a łożysko na przedniej ścianie – jaka jest różnica?

Łożysko przodujące a łożysko na przedniej ścianie – brzmi bardzo podobnie prawda? Jednak jest to zupełnie coś innego! Jedno jest prawidłowe, a drugie nie. Problem tej nomenklatury mamy chyba tylko w języku polskim. Bardzo często pacjentki w panice mnie pytają:

„ – Skoro mam łożysko z przodu to źle, prawda? Słyszałam, że czeka mnie wtedy leżenie i cesarka.
– Pani ma łożysko na przedniej ścianie a nie przodujące – łożysko jest w idealnym miejscu.”

Takie pytania mam co najmniej raz na tydzień. Natomiast pracując w Anglii nigdy tak nie było. Łożysko na przedniej ścianie to „anterior placenta”, a przodujące to „placenta praevia” – brzmi zupełnie inaczej. Także za ten niepotrzebny stres kobiet w ciąży możemy winić Polonistów. 🙂

Co to znaczy łożysko przodujące?

Aby wytłumaczyć o co w tym chodzi posłużę się analogią kuchenną.

Macica to kuchnia, a płód to głodne dziecko. Gdzie dziecko szuka pokarmu? W lodówce oczywiście. Zatem łożysko jest lodówką. Teraz wyobraźcie sobie, że lodówka zastawia jedyne drzwi do kuchni (szyjkę macicy) – taka sytuacja, to właśnie łożysko przodujące. Najlepiej chyba jakby się to nazywało „łożysko zagradzające wyjście”.

Dziecko, żeby wyjść musi wywrócić lodówkę albo trzeba je wyciągnąć oknem (cięciem cesarskim). Natomiast łożysko na przedniej ścianie to po prostu lodówka, która stoi na jednej z wolnych ścian w kuchni. Akurat wracając do budowy macicy – będzie to ściana macicy najbliżej mamy brzucha. Łożysko na tylnej ścianie to łożysko najbliżej pleców mamy.

Także o łożysku na przedniej ścianie zapominamy – jest to absolutna norma i takiego łożyska każdemu życzę. A o łożysku przodującym napiszę wam jeszcze kilka słów.

Kilka faktów o łożysku przodującym

  • NIE można stwierdzić łożyska przodującego przed 20. tygodniem ciąży. Niektórzy lekarze tak robią, lecz niestety nie jest to zgodne z zasadami, ponieważ ok. 30% łożysk przed 20. tygodniem będzie przodujące – łożysko zajmuje dużo miejsca, a macica jest jeszcze mała.
  • Jeżeli stwierdzimy łożysko przodujące w 20. tygodniu, to nie oznacza to, że będzie ono przodujące do końca ciąży. 90% łożysk, które są za nisko nad ujściem macicy na tym etapie, wraz ze wzrostem macicy „podciąga” się do góry i przestaje przodować. Położenie nisko leżącego łożyska warto kontrolować w USG ok. raz na miesiąc.
  • ZAWSZE warto obejrzeć łożysko w USG przezpochwowym, tylko wtedy możemy dokładnie ocenić lokalizację łożyska przodującego i ile centymetrów pokrywa ujście szyjki macicy. Badanie USG przez pochwę jest BEZPIECZNE. Za to badania palpacyjnego (ginekologicznego) przy łożysku przodującym powinno się unikać, aby nie wywołać krwawienia z niego – jest to rzadkie ale jednak.
  • Przy łożysku przodującym nie powinno się uprawiać sportu, wysiłku fizycznego i nie powinno się współżyć (chodzi zarówno o penetrację jak i orgazmy). Mogą wywołać skurcze macicy, które co prawda nie są normalnie groźne, ale przy łożysku przodującym również mogą być przyczyną krwawienia z dróg rodnych.
  • Każde krwawienie u kobiety z łożyskiem przodującym powinno się bardzo poważnie traktować i nie wolno go bagatelizować.
  • Jeżeli łożysko rzeczywiście do końca ciąży przoduje, to wykonuje się cięcie cesarskie jak tylko ciąża będzie donoszona, czyli w skończonym 37. tygodniu.
  • Łożysko przodujące ma tylko złe położenie – funkcjonuje normalnie, dziecko rośnie prawidłowo.

Macie pytania odnośnie łożyska przodującego?